其他特指的十二指肠损伤Other specified Injury of duodenum

关键词

其他特指的十二指肠损伤的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：
   • 影像学直接证据：
     • 腹部增强CT显示十二指肠壁连续性中断、造影剂外渗或腹膜后积气。
     • 手术探查发现十二指肠壁全层破裂或局限性穿透性损伤。

2. 支持条件（临床依据）：

   • 典型症状：
     • 持续性右上腹/脐周绞痛伴腰背部放射痛（≥70%病例）。
     • 呕吐胆汁样或血性液体（≥60%病例）。
   • 体征支持：
     • 腹膜刺激征（腹肌紧张+反跳痛阳性）或腰背部固定压痛（≥50%病例）。
   • 实验室证据：
     • 白细胞计数≥12×10⁹/L（≥70%病例）。
     • 血红蛋白进行性下降（24小时内下降≥2 g/dL）。

3. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中任意一项即可确诊。
   • 若无直接影像学或手术证据，需同时满足以下三项：
     • 典型腹痛+呕吐胆汁样物。
     • 腹膜刺激征或腰背部叩击痛。
     • 白细胞升高伴血红蛋白动态下降。

二、辅助检查

1. 影像学检查树：

   ┌─首选检查
   │ ├─腹部增强CT（敏感度95%）
   │ └─CT三维重建（评估损伤范围）
   ├─次选检查
   │ ├─立位腹部X线（检测游离气体）
   │ └─超声（评估腹腔游离液体）
   └─特殊检查
   ├─ERCP（仅用于无穿孔风险的胆道联合损伤）
   └─诊断性腹腔灌洗（腹膜后损伤早期敏感性低）

2. 判断逻辑：

   • 腹部增强CT：
     • 静脉期见十二指肠壁缺损或造影剂外溢→提示全层破裂。
     • 腹膜后脂肪条索影+局部气泡→提示穿透伤。
   • 立位腹部X线：
     • 膈下游离气体仅见于30%-50%腹腔内穿孔病例，阴性结果不能排除损伤。
   • 超声检查：
     • 肝肾隐窝/盆腔积液≥500 mL→提示需紧急剖腹探查。
   • 诊断性腹腔灌洗：
     • 灌洗液淀粉酶>100 U/L或胆汁染色→支持十二指肠损伤。

三、实验室检查的异常意义

1. 血液检查：

   • 白细胞≥15×10⁹/L：提示感染性腹膜炎或脓毒症进展。
   • 血红蛋白24小时内下降≥3 g/dL：需紧急介入止血（血管栓塞或手术）。

2. 生化指标：

   • 血清淀粉酶升高（>3倍正常值）：可能合并胰腺损伤。
   • 总胆红素升高（>34.2 μmol/L）：警惕十二指肠降部损伤累及壶腹部。

3. 腹腔灌洗液分析：

   • pH≤3.0：提示胃/十二指肠内容物漏出。
   • 革兰染色发现革兰阴性杆菌：需立即启动广谱抗生素治疗。

四、总结

• 诊断核心：增强CT是首选确诊手段，结合特征性腹痛及腹膜刺激征。
• 检查策略：血流动力学稳定者优先CT评估，不稳定者直接手术探查。
• 实验室预警：动态监测血红蛋白和白细胞变化，及时识别活动性出血或感染。

参考文献：
《创伤外科学》（人民卫生出版社2015）
《Schwartz外科学》（第11版）
WSES十二指肠损伤管理指南（2021）