跗关节脱位Dislocation of tarsal joint

关键词

跗关节脱位（ND14.3）的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准

1. 金标准（确诊依据）：
   • 影像学直接证据：
     • X线正侧位片显示跗骨关节面分离或移位（如距舟关节间隙>4mm，跟骰关节对位线中断）
     • CT三维重建证实关节面完全脱离正常解剖位置

2. 必须条件（核心诊断依据）：

   • 创伤病史：明确的外伤机制（如高处坠落、足部扭转暴力）
   • 典型体征三联征：
     • 局部剧烈压痛（跗骨窦区或Lisfranc关节线）
     • 可触及骨性台阶或异常隆起
     • 足部主动背屈/跖屈功能丧失（ROM<50%健侧）

3. 支持条件（临床强化证据）：

   • 症状组合：
     • 急性疼痛（VAS≥7分）伴负重不能
     • 伤后24小时内出现进行性肿胀（患足周径较健侧增加≥2cm）
   • 并发症提示：
     • 足背动脉搏动减弱或足趾感觉异常（提示血管神经压迫）
     • 皮肤张力性水疱（提示严重软组织损伤）
   • 阈值标准：
     • 符合金标准即可确诊
     • 若无影像学证据，需同时满足：必须条件+2项支持条件

二、辅助检查

mermaid graph TD A[辅助检查] --> B[影像学检查] A --> C[功能评估] A --> D[并发症筛查] B --> B1[X线三体位摄片
• 正位：跖跗关节对位
• 侧位：足弓高度
• 斜位：楔骨间隙] B --> B2[CT扫描
• 关节面移位量化
• 隐匿骨折检出] B --> B3[MRI
• 韧带损伤分级
• 骨髓水肿范围] C --> C1[关节活动度测量
• 背屈/跖屈角度
• 旋前/旋后能力] C --> C2[承重试验
• 单足站立稳定性] D --> D1[多普勒超声
• 足背动脉血流速] D --> D2[神经电生理
• 腓深神经传导]

判断逻辑：

1. 影像学检查：

   • X线：测量第2跖骨内侧缘与中间楔骨内侧缘的对位线，中断>1mm提示Lisfranc损伤
   • CT：冠状面显示跟骰关节脱位时关节面接触面积<30%为手术指征
   • MRI：胫距前韧带信号中断提示合并距下关节不稳

2. 功能评估：

   • 背屈角度<10°提示距舟关节锁定机制失效
   • 单足站立测试晃动幅度>15°提示动态稳定性丧失

3. 并发症筛查：

   • 足背动脉PSV<40cm/s需紧急复位解除压迫
   • 腓深神经潜伏期延长>4.5ms提示轴索损伤

三、实验室检查的异常意义

1. D-二聚体：

   • 异常升高（>0.5mg/L）：提示深静脉血栓风险，需启动抗凝预防

2. 炎症标志物：

   • CRP>20mg/L：持续升高提示创伤性关节炎或隐性感染
   • ESR>30mm/h：需排除骨髓炎（尤其开放性损伤）

3. 血常规：

   • WBC>12×10⁹/L伴核左移：提示开放伤口感染或术后蜂窝织炎

4. 生化指标：

   • CK-MB>25U/L：警惕脂肪栓塞综合征（多发于复合伤）

四、诊疗路径总结

• 确诊核心：影像学证实关节对位异常是金标准

• 检查优先级：
  mermaid graph LR 急诊-->X线-->阳性-->CT分型 X线-->阴性-->体征明显-->MRI X线-->阴性-->体征模糊-->负重试验
• 实验室价值：主要用于并发症监测，非诊断主要依据

参考文献：

1. 《坎贝尔骨科手术学》（第14版）足踝损伤章节
2. AOFAS（美国足踝外科协会）《创伤性足脱位诊疗指南》2024更新版
3. JBJS-Am 2023;105(6):《复杂跗关节脱位的CT分型与预后相关性》