慢性创伤性硬膜下出血Chronic traumatic subdural haemorrhage

关键词

慢性创伤性硬膜下出血的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准

1. 金标准：

   • 头颅CT/MRI影像学确认：
     • CT显示颅骨内板下新月形/半月形混杂密度影（慢性期以低密度为主，亚急性期可见分层现象）
     • MRI显示T1加权等/低信号，T2加权高信号，增强扫描可见包膜强化

2. 必须条件：

   • 核心症状组合：头痛（波动性钝痛）合并认知功能障碍（注意力/记忆力下降）
   • 客观体征：单侧肢体肌力减退/步态异常（宽基底步态）
   • 时间特征：头部外伤史（明确或隐匿）后症状延迟出现（≥3周）

3. 支持条件：

   • 高危因素：年龄＞60岁、长期抗凝治疗、慢性酒精中毒
   • 实验室异常：凝血酶原时间（PT）延长＞14秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）＞36秒
   • 影像学进展：连续影像检查显示血肿体积增大＞10%

二、辅助检查

检查项目树：

一级检查
├─ 影像学检查
│ ├─ 头颅CT平扫（首选）
│ └─ 头颅MRI（T1/T2/FLAIR序列）
├─ 实验室检查
│ ├─ 凝血功能全套
│ └─ 血常规
└─ 鉴别检查
├─ 脑脊液分析（谨慎实施）
└─ 脑电图（癫痫评估）

判断逻辑：

1. CT平扫：

   • 低密度影（CT值＜40HU）提示慢性期，混杂密度提示亚急性期
   • 中线移位＞5mm需警惕脑疝风险

2. MRI增强扫描：

   • 包膜强化是慢性血肿特征性表现（伤后3周出现）
   • SWI序列可检测微量出血

3. 凝血功能检查：

   • INR＞3.0提示需调整抗凝治疗方案
   • D-二聚体升高＞500μg/L提示活动性出血

三、实验室参考值的异常意义

1. 凝血功能：

   • PT延长（＞14秒）：提示维生素K依赖因子缺乏，需排查华法林过量
   • APTT延长（＞36秒）：提示内源性凝血途径异常，常见于肝病患者

2. 血常规：

   • 血红蛋白下降（男性＜130g/L，女性＜120g/L）：警惕慢性失血
   • 白细胞正常：可与急性感染性病变鉴别

3. 脑脊液分析（非常规检查）：

   • 蛋白质升高（＞450mg/L）：提示血脑屏障破坏
   • 细胞数正常：排除化脓性脑膜炎

四、诊断流程要点

1. 疑似病例筛查：老年患者新发认知障碍+头痛，无论外伤史是否明确，均需行头颅CT
2. 分期诊断：结合影像密度特征（CT值）与症状出现时间确定血肿分期
3. 手术指征评估：血肿厚度＞10mm或中线移位＞5mm建议手术治疗

参考文献：
《神经外科学（第3版）》（王忠诚主编）
《慢性硬膜下血肿诊治中国专家共识（2020）》
NICE指南（Head injury: assessment and early management）