胸脊髓某些特指的损伤Certain specified injuries of thoracic spinal cord

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关键词

胸脊髓某些特指的损伤的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

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一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

• 影像学证据：
• 磁共振成像（MRI） 显示胸段脊髓存在结构性异常（如水肿、出血、压迫或信号改变），且损伤位置与临床症状相符。
• 计算机断层扫描（CT） 或 X线平片 证实脊柱骨折、脱位或椎管狭窄，导致脊髓受压（适用于外伤性损伤）。
• 临床神经功能缺损：
• 损伤平面以下出现 运动障碍（双下肢肌力减退或瘫痪，肌力分级≤3级）和/或 感觉障碍（损伤平面以下痛觉、温度觉或触觉减退/消失）。

2. 支持条件（临床与病因学依据）：

• 典型体征：
• 脊髓休克期后（48小时后）出现 深腱反射亢进、巴宾斯基征阳性 或 肌张力增高（痉挛性瘫痪）。
• 自主神经功能障碍：如急性期尿潴留（膀胱无张力性扩张）或慢性期反射性排尿。
• 病因学证据：
• 外伤性因素：明确的高能量损伤史（如交通事故、坠落伤），影像学显示脊柱骨折/脱位。
• 非外伤性因素：
• 血管异常（如脊髓动脉造影证实动静脉畸形）。
• 肿瘤（活检或增强MRI显示原发/转移性肿瘤压迫脊髓）。
• 炎症（脑脊液检查显示寡克隆带或IgG指数升高，支持多发性硬化等）。
• 亚型特异性表现（基于ICD-11编码NA91）：
• 胸脊髓半切综合征（Brown-Séquard综合征）：损伤同侧运动障碍 + 对侧痛温觉丧失。
• 胸脊髓前索综合征：运动障碍 + 痛温觉丧失，但触觉保留。
• 胸脊髓中央索综合征：上肢重于下肢的运动障碍（较少见于胸段）。

3. 阈值标准：

• 确诊：同时满足 必须条件 中的影像学证据 + 临床神经功能缺损。
• 疑似诊断（无法立即获取影像学时）：
• 典型临床表现（运动/感觉障碍） + 支持条件中至少两项（如病因史 + 典型体征）。
• 需在24-48小时内完成MRI以确认。

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二、辅助检查

1. 检查项目树：
   mermaid graph TD A[辅助检查] --> B[影像学检查] A --> C[电生理检查] A --> D[实验室检查] B --> B1[磁共振成像 MRI] B --> B2[计算机断层扫描 CT] B --> B3[X线平片] C --> C1[体感诱发电位 SSEP] C --> C2[肌电图 EMG] D --> D1[血常规与炎症标志物] D --> D2[脑脊液分析]

层次逻辑：

• 首选影像学（MRI）→ 骨结构评估（CT/X线）→ 功能评估（电生理）→ 病因筛查（实验室）。

2. 判断逻辑：

• MRI：
• 解读：T2加权像高信号提示水肿/炎症；T1加权像低信号伴强化提示出血/肿瘤。
• 关系：阳性结果可确诊；若阴性但临床高度怀疑，需重复检查或结合CT。
• CT/X线：
• 解读：骨折/脱位导致椎管狭窄（椎管直径<10mm为异常）。
• 关系：用于外伤性损伤的初步筛查；若发现骨性压迫，需紧急MRI评估脊髓状态。
• SSEP/EMG：
• 解读：SSEP波幅降低/消失提示后索传导障碍；EMG显示失神经电位（如纤颤波）支持运动神经元损伤。
• 关系：辅助鉴别不完全性损伤亚型（如半切综合征）；若MRI不可用，可作为替代证据。
• 脑脊液分析：
• 解读：蛋白升高（>45 mg/dL）提示炎症/压迫；寡克隆带阳性支持多发性硬化。
• 关系：仅用于非外伤性病因（如感染、自身免疫病）的鉴别；需结合MRI排除占位。

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三、实验室检查的异常意义

1. 炎症标志物：

• C反应蛋白（CRP）升高（>10 mg/L）：
• 异常意义：提示继发感染（如尿路感染）或非感染性炎症（如自身免疫脊髓炎）。
• 临床表现：可能伴发热、白细胞升高；需排查感染源（如尿培养）。
• 处理建议：若无感染证据，考虑自身免疫病因，行脑脊液检查或自身抗体检测。
• 血沉（ESR）升高（>20 mm/h）：
• 异常意义：非特异性炎症指标，常见于肿瘤或慢性炎症（如结核性脊髓炎）。
• 处理建议：结合影像学排查肿瘤或感染；若持续升高，需活检。

2. 脑脊液检查：

• 蛋白升高（>45 mg/dL）：
• 异常意义：脊髓压迫（如肿瘤）或炎症（如多发性硬化）导致血脑屏障破坏。
• 临床表现：常伴感觉障碍进展或疼痛。
• 处理建议：紧急MRI排除占位；若为炎症性，启动免疫治疗。
• 白细胞计数升高（>5 cells/μL）：
• 异常意义：提示感染（细菌/病毒）或自身免疫病（如急性横贯性脊髓炎）。
• 处理建议：行病原体PCR检测；若无感染证据，考虑糖皮质激素试验性治疗。

3. 血常规：

• 白细胞升高（>11,000/μL）：
• 异常意义：继发感染（如压疮、肺炎）或应激反应（外伤后）。
• 处理建议：排查感染灶；若无感染，监测趋势，通常24-48小时后恢复正常。

4. 代谢指标：

• 血糖升高（空腹>7.0 mmol/L）：
• 异常意义：糖尿病相关脊髓病（罕见），或应激性高血糖（急性损伤后）。
• 处理建议：重复检测确认；若持续升高，内分泌科会诊评估微血管病变。

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四、总结

• 确诊核心：依赖 MRI 结合 临床神经缺损（必须条件），病因学证据（如外伤史）强化诊断。
• 辅助检查逻辑：优先影像学（MRI/CT）排除结构性病变，电生理（SSEP/EMG）辅助亚型分型，实验室检查仅用于病因筛查。
• 实验室异常解读：无特异性标志物；异常结果需结合临床，重点排除继发感染或非外伤性病因（如肿瘤、炎症）。

参考文献：

• World Health Organization (WHO). International Classification of Diseases, 11th Revision (ICD-11). Geneva: WHO; 2022.
• Hadley MN, et al. Guidelines for the Management of Acute Cervical Spine and Spinal Cord Injuries. Neurosurgery. 2013;72(Suppl 2):1-129. (北美脊柱学会NASS官方指南)
• Filippi M, et al. European Academy of Neurology Guideline on Magnetic Resonance Imaging in Multiple Sclerosis. European Journal of Neurology. 2023;30(1):1-15.
• Consortium for Spinal Cord Medicine. Clinical Practice Guidelines: Neurologic Assessment in Spinal Cord Injury. Washington, DC: Paralyzed Veterans of America; 2021.
• Bradley WG, et al. Bradley and Daroff's Neurology in Clinical Practice. 8th ed. Philadelphia: Elsevier; 2022. (权威教科书)