急性肾衰竭，未特指分期Unspecified Acute kidney failure

关键词

急性肾衰竭（未特指分期，GB60.Z）的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准

1. 金标准（确诊依据）：

   • 肾功能动态评估：
     48小时内血清肌酐上升 ≥0.3 mg/dL（≥26.5 μmol/L）
     或
     7天内血清肌酐上升至基线值1.5倍以上
     （依据KDIGO 2012指南）

2. 必须条件（核心诊断要素）：

   • 尿量异常：
     • 持续性少尿（<0.5 mL/kg/h ≥6小时）
     • 或突发无尿（需排除梗阻）
   • 氮质血症证据：
     • 血清尿素氮 >20 mg/dL（>7.1 mmol/L）且进行性升高
   • 急性病程：
     • 肾功能减退发生在7天内，排除慢性肾病急性加重

3. 支持条件（辅助诊断要素）：

   • 病因学证据：
     • 肾前性：收缩压<90 mmHg，中心静脉压<5 cmH₂O
     • 肾性：尿钠>40 mmol/L，FENa>2%
     • 肾后性：影像学证实尿路梗阻
   • 水电解质紊乱：
     • 血钾>5.5 mmol/L（高钾血症）
     • HCO₃⁻<22 mmol/L（代谢性酸中毒）
   • 尿检异常：
     • 尿沉渣见肾小管上皮细胞或颗粒管型

二、辅助检查

检查项目树：
mermaid graph TD A[急性肾衰竭评估] --> B[基础筛查] A --> C[病因鉴别] B --> B1(血清肌酐/尿素氮动态监测) B --> B2(尿量记录) B --> B3(电解质+血气分析) C --> C1[肾前性] C --> C2[肾性] C --> C3[肾后性] C1 --> C1a(中心静脉压测定) C1 --> C1b(心脏超声) C2 --> C2a(尿沉渣镜检) C2 --> C2b(肾活检) C3 --> C3a(肾脏超声) C3 --> C3b(CT尿路成像)

判断逻辑：

1. 基础筛查：

   • 血清肌酐动态监测是诊断核心，需每6-12小时检测
   • 尿量<0.5 mL/kg/h持续6小时即触发AKI警报

2. 病因鉴别：

   • 肾前性：
     • 尿比重>1.020 + 尿钠<20 mmol/L → 支持血容量不足
     • 中心静脉压<5 cmH₂O → 需扩容治疗
   • 肾性：
     • 尿沉渣见颗粒管型+肾小管上皮细胞 → 提示急性肾小管坏死
     • 肾活检：确诊肾小球肾炎/间质性肾炎的金标准
   • 肾后性：
     • 超声示肾盂积水 → 立即解除梗阻

3. 影像学关联：

   • 超声无积水可基本排除梗阻，但需CT确认结石/肿瘤

三、实验室参考值的异常意义

1. 肾功能标志物：

   • 血清肌酐升高：

     • 0.3 mg/dL/48h：AKI诊断阈值

     • 每升高1mg/dL ≈ GFR下降50%
   • 尿素氮/肌酐比值 >20：
     • 支持肾前性氮质血症

2. 电解质与酸碱平衡：

   • 血钾 >5.5 mmol/L：
     • 需紧急处理（心电图示T波高尖）
   • HCO₃⁻ <18 mmol/L：
     • 提示严重酸中毒，需碳酸氢钠纠正

3. 尿液分析：

   • 尿钠 >40 mmol/L：
     • 肾性AKI特征（肾小管重吸收障碍）
   • 尿渗透压 <350 mOsm/kg：
     • 提示肾小管浓缩功能丧失

4. 炎症指标：

   • CRP >50 mg/L：
     • 提示感染/炎症相关AKI（如败血症）

四、诊断流程要点

1. 紧急评估：48小时内完成肌酐动态监测+尿量记录
2. 病因三步法：
   • 第一步：排除肾前性（容量评估）
   • 第二步：排除肾后性（超声筛查）
   • 第三步：肾性病因深入检查（尿沉渣/活检）
3. 风险分层：
   • KDIGO分期指导治疗强度（Ⅰ期：支持治疗；Ⅲ期：透析准备）

参考文献：

• KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury (2012)
• 《内科学》（人民卫生出版社第9版）
• NICE Guideline [NG148]：Acute kidney injury (2019)