其他特指的急性肾衰竭Other specified Acute kidney failure
编码GB60.Y
关键词
索引词Acute kidney failure、其他特指的急性肾衰竭、操作后肾衰竭、操作后肾功能不全、操作后肾小管坏死、术后无尿、术后少尿、膀胱镜检查后或术后肾脏阻滞、术后肾小管肾病
缩写ARF
别名急性-肾-衰、急性-肾脏-衰竭
其他特指的急性肾衰竭（GB60.Y）的诊断标准、辅助检查及实验室参考值
一、诊断标准
- 金标准（确诊依据）
- 肾功能动态监测：
- 48小时内血清肌酐绝对值升高≥26.5μmol/L（0.3mg/dL）
- 或7天内血清肌酐较基线值升高≥50%
- 或尿量持续<0.5ml/kg/h超过6小时
- 明确医源性诱因：
- 围手术期并发症（如体外循环心脏手术、大血管手术）
- 侵入性操作（膀胱镜/输尿管镜后尿路梗阻）
- 特定药物暴露（造影剂、顺铂、NSAIDs等）
- 肾功能动态监测：
-
必须条件（核心诊断要素）
- 肾功能损害证据：符合KDIGO AKI分期标准（肌酐或尿量变化）
- 时间关联性：肾损伤发生于医源性操作/用药后48小时内
- 排除其他病因：
- 无肾前性低灌注（MAP≥65mmHg）
- 无原发性肾小球疾病（尿蛋白<500mg/d）
- 无慢性肾病基础（eGFR基线≥60ml/min/1.73m²）
-
支持条件（辅助诊断依据）
- 临床表现：
- 少尿/无尿（尿量<400ml/d）
- 氮质血症症状（恶心、乏力）
- 容量超负荷体征（肺水肿、下肢水肿）
- 实验室阈值：
- 血钾>5.5mmol/L（伴T波高尖）
- 动脉血pH<7.35，HCO₃⁻<22mmol/L
- 尿素氮/肌酐比值>20:1（提示肾前性）
- 临床表现：
二、辅助检查
-
检查项目树
mermaid graph TD A[初步评估] --> B[生命体征监测] A --> C[尿量记录] B --> D[血压/心率] C --> E[每小时尿量] A --> F[实验室筛查] F --> G[血清肌酐动态] F --> H[电解质+血气] A --> I[影像学检查] I --> J[肾脏超声] I --> K[CT尿路成像] A --> L[病因溯源] L --> M[手术记录审查] L --> N[药物暴露分析] -
判断逻辑
- 肾脏超声：
- 正常/增大肾脏：支持急性肾损伤（排除慢性肾病）
- 肾盂积水：提示梗阻性病因（需紧急解除）
- 尿电解质分析：
- 尿钠>40mmol/L：指向肾性AKI（如ATN）
- FENa>2%：排除肾前性因素
- 药物血浓度监测：
- 顺铂>1.5mg/L或万古霉素谷浓度>20mg/L提示肾毒性
- 术中血流动力学记录：
- MAP<65mmHg持续>30分钟与术后AKI强相关
- 肾脏超声：
三、实验室参考值的异常意义
| 检查项目 | 异常值 | 临床意义 | 处理建议 |
|---|---|---|---|
| 血清肌酐 | Δ↑≥26.5μmol/24h | 肾小球滤过率急性下降 | 立即停用肾毒性药物，优化灌注 |
| 血钾 | >5.5mmol/L | 高钾危象风险（致死性心律失常） | 钙剂+胰岛素静注，准备透析 |
| 动脉血pH | <7.35 | 代谢性酸中毒（乳酸/尿毒症酸蓄积） | 碳酸氢钠纠酸，CRRT评估 |
| 尿沉渣 | 肾小管上皮细胞管型 | 急性肾小管坏死（ATN）特征 | 强化支持治疗，避免容量不足 |
| NGAL | >150ng/mL | 肾小管损伤早期标志（早于肌酐升高2-3天） | 启动肾保护策略（如等张液复苏） |
| 胱抑素C | >1.5mg/L | 更敏感的GFR评估指标（不受肌肉量影响） | 调整经肾排泄药物剂量 |
四、总结
- 诊断核心：需同时满足 肾功能急性恶化（KDIGO标准） + 明确医源性诱因。
- 检查重点：
- 动态肌酐监测为诊断基石
- 超声排除梗阻，尿电解质鉴别损伤类型
- NGAL/胱抑素C助力早期预警
- 危急管理：
- 血钾>6.0mmol/L或pH<7.2需紧急透析
- 造影剂肾病优先选择等渗晶体液预防
参考文献：
- KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury (2012)
- 《内科学》（第9版），人民卫生出版社
- European Urology Guidelines on Urological Infections (2023)
- 中国造影剂肾病防治专家共识（2020）