未给予必要的药品Non-administration of necessary drug

关键词

未给予必要的药品（PL14.0）的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 病史记录：明确记录患者应接受但未接受的药物种类、剂量及给药时间。
   • 医嘱与执行记录对比：存在明确的医嘱记录，但实际执行记录中缺失该药物的发放或使用记录。
   • 患者或家属确认：患者或家属明确表示未能按时按量获得所需药物。

2. 支持条件（临床与流行病学依据）：

   • 典型临床表现：
     • 原发疾病症状加重，如高血压患者的血压升高、糖尿病患者的血糖水平失控。
     • 患者出现不适感增加，如疲劳、头晕、心悸等非特异性症状。
   • 生命体征异常：
     • 血压、心率、呼吸频率等生命体征出现异常。
   • 皮肤变化：
     • 皮肤干燥、苍白、黄疸等症状加重。
   • 水肿：
     • 水肿加重，特别是在心脏、肾脏疾病患者中。

3. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中任意一项即可确诊。
   • 若无明确病史记录，需同时满足以下两项：
     • 典型临床表现（原发疾病症状加重+不适感增加）。
     • 生命体征异常（如血压升高、血糖水平失控）。

二、辅助检查

1. 影像学检查：

   • 心脏超声：
     • 异常意义：显示心脏结构和功能异常，如心室扩大、心肌肥厚等，提示心血管药物缺乏。
   • CT/MRI：
     • 异常意义：显示器官功能异常，如脑部MRI显示神经系统病变，提示抗痉挛药物缺乏。

2. 临床鉴别检查：

   • 症状评估：
     • 异常意义：通过详细的病史询问和体格检查，确认症状与未给予药物之间的关联。
   • 心理评估：
     • 异常意义：评估患者的心理状态，如焦虑、紧张情绪，进一步支持诊断。

3. 流程审核：

   • 医嘱与执行记录审核：
     • 判断逻辑：详细审查医嘱与实际执行记录，发现并确认药物遗漏的情况。
   • 跨科室沟通记录：
     • 判断逻辑：确保在转诊过程中信息传递准确，避免因信息不畅导致的药物遗漏。

三、实验室检查的异常意义

1. 血液检查：

   • 血糖：
     • 异常意义：糖尿病患者未服用降糖药可能导致血糖显著升高。
   • 血脂：
     • 异常意义：高脂血症患者未服用降脂药可能导致血脂水平升高。
   • 电解质：
     • 异常意义：肾病患者未服用利尿剂可能导致电解质紊乱。

2. 尿液检查：

   • 尿蛋白：
     • 异常意义：肾病患者未服用相关药物可能导致尿蛋白增多。
   • 尿糖：
     • 异常意义：糖尿病患者未服用降糖药可能导致尿糖阳性。

3. 炎症标志物：

   • C反应蛋白（CRP）：
     • 异常意义：某些感染性疾病患者未服用抗生素可能导致CRP升高。
   • 血沉（ESR）：
     • 异常意义：非特异性炎症活动标志，可能因药物缺乏而升高。

4. 其他生化指标：

   • 肝功能指标：
     • 异常意义：肝病患者未服用保肝药物可能导致肝功能指标异常。
   • 肾功能指标：
     • 异常意义：肾病患者未服用相关药物可能导致肾功能指标异常。

四、总结

• 确诊核心依赖于病史记录和医嘱与执行记录的对比，结合典型症状及生命体征异常。
• 辅助检查以影像学（如心脏超声、CT/MRI）和临床评估（症状评估、心理评估）为主，避免依赖单一实验室指标。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联未给予药物的特定结果（如血糖、血脂、尿蛋白等）。

权威依据：WHO《医疗安全指南》、IDSA指南、国际医院管理协会指南。