尿路上皮原位癌Urothelial carcinoma in situ

核心定义

尿路上皮原位癌（CIS）的综合解析

一、组织病理学详细特征

1. 显微镜下核心表现

   • 细胞异型性：瘤细胞呈全层增生，细胞核增大、形状不规则，染色质分布异常，可见微小核仁，但无显著核分裂象。
   • 结构特征：肿瘤局限于黏膜层（Tis），无肌层或深层组织浸润，常呈弥漫性分布，表面可能伴溃疡或坏死。
   • 特殊亚型：可表现为浆细胞样、微乳头型或伴鳞状/腺样分化（如PAGET样原位癌）。

2. 免疫组化特征

   • 关键标记：
     • CK20：全层细胞胞浆阳性（正常黏膜仅表面层阳性）。
     • CD44：全层缺失或仅基底细胞弱表达（反应性增生则基底层强表达）。
     • CK5/6：通常阴性（若阳性需排除鳞状分化）。
     • p53：常弥漫强阳性（突变型）。
   • 鉴别标志：与反应性增生相比，CIS无炎症背景，且免疫标记模式不同。

3. 分子病理特征

   • 高频基因突变：TP53（肿瘤抑制基因失活）、RB1（视网膜母细胞瘤基因突变）、PTEN缺失。
   • 信号通路异常：DNA损伤修复缺陷（与APOBEC家族酶相关）、RB1/p16通路抑制。
   • 与乳头状癌的差异：HRAS/FGFR3突变在非浸润性乳头状尿路上皮癌（PUC）中更常见，而CIS以TP53/RB1突变为主（Nature Communications, 2023）。

4. 鉴别诊断

   • 反应性尿路上皮增生：细胞异型性轻，CK20仅表面层阳性，CD44基底层强表达。
   • 低级别乳头状尿路上皮癌：细胞异型性低，局限于黏膜固有层，CK20表达模式正常。
   • 微乳头型浸润性癌：需结合浸润深度及分子标记（如CK20全层阳性）区分。

二、肿瘤性质

1. 分类

   • 属于非浸润性尿路上皮癌（Tis），WHO分类中为高级别病变，可累及膀胱、输尿管或肾盂黏膜。

2. 生物学行为

   • 高侵袭潜能：虽未侵入肌层，但25%-50%患者在数年内进展为浸润性癌（如T1-T4期）。
   • 复发倾向：因弥漫性黏膜受累，手术难以完全切除，易复发。

三、分化、分期与分级

1. 分化程度

   • 高级别：细胞异型性显著，核分裂象少见但核质比异常。

2. 分期与分级

   • 分期：Tis（原位癌，黏膜层内）。
   • 分级：高级别（G3），无低分级亚型。

四、进展风险评估

1. 临床高危因素

   • 吸烟史、长期接触芳香胺类化学物质、反复尿路感染或慢性刺激。
   • 合并其他NMIBC（非肌层浸润性膀胱癌）或既往CIS病史。

2. 病理高危因素

   • TP53突变、RB1失活、p16缺失、微乳头型或鳞状分化亚型。
   • 多灶性病变或累及输尿管/肾盂的上尿路CIS。

3. 复发与转移风险

   • 局部复发：5年复发率约30%-50%，需长期随访。
   • 进展风险：进展为肌层浸润性癌（MIBC）的概率为25%-40%，可能伴随淋巴结或远处转移（如肺、骨）。

五、临床管理建议（参考）

• 监测：每3-6个月行膀胱镜、尿细胞学及影像学检查（如超声/CT）。
• 治疗协同：需结合临床团队建议（如膀胱灌注化疗或免疫治疗）。

总结

尿路上皮原位癌是高级别非浸润性癌，虽局限于黏膜层，但具有高复发和进展风险。其分子特征（如TP53/RB1突变）与浸润性癌密切相关，需通过密切监测及多学科协作管理，以降低进展为肌层浸润或转移性肿瘤的可能性。

参考文献

1. Hodges KB, Lopez-Beltran A, et al. Urothelial dysplasia and other flat lesions of the urinary bladder: clinicopathologic and molecular features. Hum Pathol, 2010.
2. 复旦大学丁琛团队等. Proteogenomics of different urothelial bladder cancer stages reveals distinct molecular features for papillary cancer and carcinoma in situ. Nat Commun, 2023.
3. WHO Classification of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs (5th ed., 2023).

通过整合形态学、免疫组化及分子特征，尿路上皮原位癌的精准诊断和风险分层对临床管理至关重要。