交感神经副神经节瘤Sympathetic paraganglioma

核心定义

交感神经副神经节瘤的综合解析

一、组织病理学详细特征

1. 显微镜下核心表现

   • 细胞形态：肿瘤细胞呈巢状、梁状或假腺泡样排列，细胞质丰富、嗜酸性，核圆形至卵圆形，染色质细腻，核分裂象罕见（恶性病例可见增加）。
   • 支持细胞网络：肿瘤内可见由S-100蛋白阳性的支持细胞（sustentacular cells）形成的网状结构，与神经内分泌细胞相互交织。
   • 特殊结构：瘤细胞内可见嗜铬颗粒（电镜下证实），部分区域可见出血、坏死或囊性变。

2. 免疫组化特征

   • 神经内分泌标记：
     • 突触素（Syn）：强阳性。
     • 嗜铬粒蛋白A（CgA）：弥漫阳性。
     • GATA3：交感型副神经节瘤高度特异性表达。
   • 支持细胞标记：S-100蛋白（支持细胞阳性）。
   • 排除标记：细胞角蛋白（CK）、上皮膜抗原（EMA）阴性。

3. 分子病理特征

   • 驱动基因突变：
     • SDHx基因（如SDHB、SDHD）突变是交感神经副神经节瘤最常见的分子改变，尤其在遗传性病例中显著。
     • MAX基因突变与假缺氧通路激活相关。
   • 功能标记：酪氨酸羟化酶（TH）和苯乙醇胺-N-甲基转移酶（PNMT）可区分儿茶酚胺分泌类型。

4. 鉴别诊断

   • 神经鞘瘤：S-100蛋白阳性，但无神经内分泌标记， Antoni区结构明显。
   • 嗜铬细胞瘤：仅限于肾上腺髓质，免疫表型相似但解剖位置不同。
   • 恶性副神经节瘤（转移性）：需结合临床转移证据及病理特征（如坏死、血管侵犯）。
   • 淋巴瘤：瘤细胞弥漫分布，CD20、CD3等淋巴造血标记阳性。

二、肿瘤性质

1. 分类

   • WHO分类：根据2022年WHO分类，副神经节瘤不再单独区分“良性”或“恶性”，但交感型副神经节瘤具有更高的转移潜能（14%-50%恶性率）。
   • 功能状态：约60%-70%为功能性（分泌儿茶酚胺），表现为高血压、头痛、心悸等。

2. 生物学行为

   • 侵袭性特征：局部侵犯邻近结构（如大血管、神经）或远处转移（肝、骨、肺）提示侵袭性行为。
   • 转移倾向：交感型较副交感型更易发生转移，转移部位多为骨骼、肝脏和淋巴结。

三、分化、分期与分级

1. 分化程度

   • 高分化：细胞形态一致，核分裂象＜5/10 HPF，无坏死。
   • 低分化：细胞异型性显著，核分裂象≥20/10 HPF，伴广泛坏死。

2. 分期

   • TNM分期（参考AJCC第9版）：
     • T分期：肿瘤大小及局部侵犯（T3：＞5cm或侵犯邻近结构）。
     • N分期：区域淋巴结转移。
     • M分期：远处转移（如骨、肝）。

四、进展风险评估

1. 临床高危因素

   • 年龄＞50岁。
   • 家族史（如遗传性副神经节瘤综合征）。
   • 功能性肿瘤（儿茶酚胺分泌导致严重高血压）。

2. 病理高危因素

   • 肿瘤体积＞5cm。
   • 明显坏死、血管/神经侵犯。
   • SDHB免疫组化阴性（提示SDHx基因突变相关恶性风险）。

3. 复发与转移风险

   • 转移风险与SDHx基因状态密切相关（SDHB突变者转移率高达50%）。
   • 低分化肿瘤、T分期晚的病例5年转移率＞30%。

五、临床管理建议（简要概述）

• 手术切除（R0切除是首选治疗）。
• 遗传咨询及基因检测（SDHx、MAX等）。
• 功能性肿瘤术前需α/β受体阻滞剂控制血压。

总结

交感神经副神经节瘤起源于交感神经节的神经嵴细胞，具有显著的遗传异质性和转移潜能。其诊断依赖组织病理学结合免疫组化（GATA3、SDHB）及分子检测。尽管WHO不再单独分类良恶性，但临床需密切监测高危因素（如SDHx突变）及病理特征（坏死、血管侵犯）以评估侵袭性行为。

参考文献

1. 2022 WHO Classification of Endocrine and Neuroendocrine Tumors.
2. Horner-Jensen J, et al. Endocr Relat Cancer. 2021;28(4):R149-R174.
3. Neumann HP, et al. Nat Rev Endocrinol. 2020;16(10):573-586.
4. Burnichon N, et al. J Clin Oncol. 2010;28(21):3488-3496.