脂肪瘤性肿瘤，恶性Lipomatous neoplasms, malignant
子码范围XH1C03 - XH8VG3
核心定义
脂肪瘤性肿瘤，恶性（Lipomatous neoplasms, malignant）的综合解析
一、组织病理学详细特征
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显微镜下核心表现
- 非典型性脂肪瘤性肿瘤/高分化脂肪肉瘤（ALT/WDLS）
- 肿瘤由成熟脂肪细胞和脂肪母细胞（lipoblasts）混合构成，占比＞50%。
- 非典型性特征：核深染、核分裂象（＜5/10 HPF）、局灶坏死或包膜侵犯。
- 黏液样或纤维化背景，偶见血管增生。
- 黏液样脂肪肉瘤
- 黏液样基质中混合圆形/梭形细胞，偶见脂肪母细胞。
- 典型“双相”结构（脂肪母细胞与非脂肪成分）。
- 去分化脂肪肉瘤
- 含高分化脂肪肉瘤成分与低分化肉瘤成分（如多形性或肉瘤肉瘤型）。
- 恶性上皮样血管平滑肌脂肪瘤（EAML）
- 以上皮样细胞为主，仅少量梭形细胞，缺乏脂肪成分。
- 血管丰富，可见厚壁血管。
- 非典型性脂肪瘤性肿瘤/高分化脂肪肉瘤（ALT/WDLS）
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免疫组化特征
- ALT/WDLS：
- S-100（脂肪母细胞阳性），MDM2/CDK4（过表达，基因扩增）。
- HMB45（部分脂肪母细胞阳性），SMA（血管周细胞阳性）。
- 黏液样脂肪肉瘤：
- S-100（+），CD56（部分+），NTRK3（重排相关）。
- EAML：
- SMA、Actin、Caldesmon（+），HMB45（局灶+），Desmin/CD34（-）。
- ALT/WDLS：
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分子病理特征
- ALT/WDLS：染色体易位 t(12;16)(q13;p11) 或 t(12;22)(q13;q12)，导致 MDM2/CDK4 基因扩增。
- 黏液样脂肪肉瘤：NTRK3 基因重排（如 EWSR1-NTRK3）。
- EAML：未明确特异性分子标志，但与 TFE3 基因重排无关。
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鉴别诊断
- 良性脂肪瘤：无非典型性、核分裂象或坏死。
- 圆细胞脂肪肉瘤：以小圆形细胞为主，无明显脂肪成分。
- 平滑肌肉瘤：SMA弥漫阳性，无脂肪母细胞。
- 恶性周围神经鞘膜瘤：S-100弥漫阳性，无脂肪成分。
二、肿瘤性质
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分类
- ALT/WDLS：WHO分类中属于“中间型（局部侵袭性）”。
- 黏液样/多形性脂肪肉瘤：恶性肿瘤，侵袭性强。
- 去分化脂肪肉瘤：高度恶性，含低分化成分。
- EAML：具有恶性潜能的间叶性肿瘤。
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生物学行为
- ALT/WDLS：低度恶性，局部复发率高（20-30%），转移率低（＜5%）。
- 黏液样脂肪肉瘤：侵袭性强，转移率较高（10-20%）。
- 去分化脂肪肉瘤：转移率＞50%，预后差。
三、分化、分期与分级
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分化程度
- 高分化脂肪肉瘤：成熟脂肪细胞＞50%，ALT/WDLS属此类型。
- 低分化脂肪肉瘤：脂肪成分＜50%，如黏液样或多形性类型。
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分期
- TNM分期（AJCC第9版）：
- T分期：肿瘤大小及位置（深部/浅表）。
- N/M分期：淋巴结/远处转移。
- TNM分期（AJCC第9版）：
四、进展风险评估
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临床高危因素：
- 肿瘤＞5 cm，深部软组织起源（如腹膜后）。
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病理高危因素：
- ALT/WDLS：核分裂象＞5/10 HPF、坏死、血管侵犯。
- 黏液样脂肪肉瘤：细胞增殖指数（Ki-67＞10%）。
- EAML：浸润性生长、神经侵犯。
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复发与转移风险：
- ALT/WDLS：局部复发率高，转移率低。
- 黏液样脂肪肉瘤：肺转移常见。
- 去分化脂肪肉瘤：转移率高（骨、肺）。
五、临床管理建议
- 手术：广泛切除（边界＞1 cm），避免切缘阳性。
- 病理评估：常规检测 MDM2/CDK4 状态及分子标志物。
- 随访：ALT/WDLS需长期监测（每6-12个月），关注局部复发。
总结
恶性脂肪瘤性肿瘤是一组异质性肿瘤，ALT/WDLS为最常见的类型，需结合组织学、免疫组化及分子特征（如MDM2扩增）进行诊断。黏液样脂肪肉瘤和去分化型更具侵袭性，需警惕转移风险。鉴别诊断需排除良性脂肪瘤及低分化肉瘤，精准分类对预后评估至关重要。
参考文献
- WHO Classification of Soft Tissue and Bone Tumors, 5th ed. (2020).
- 肾恶性上皮样血管平滑肌脂肪瘤的临床病理观察（中国学术期刊，2020）。
- 非典型性脂肪瘤性肿瘤/高分化脂肪肉瘤的MDM2表达与基因扩增（临床与实验病理学杂志，2017）。
- 2020年WHO分类中软组织肿瘤的新进展（Medline, 2021）。