恶性小痣Lentigo maligna
编码XH9KY6
核心定义
Lentigo Maligna（恶性小痣）的综合解析
一、组织病理学详细特征
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显微镜下核心表现
- 表皮内异型黑色素细胞增生：黑色素细胞弥漫或灶性分布于表皮基底层，细胞形态多形性明显，核大、深染，可见核分裂象（但通常＜1/高倍视野）。
- 极向紊乱：黑色素细胞失去正常基底膜的定向排列，呈不规则浸润性生长。
- 真皮反应：真皮浅层可见少量淋巴细胞浸润，但无显著炎症反应。
- 色素特征：细胞内或细胞外色素沉积，呈细颗粒状或团块状。
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免疫组化特征
- 阳性标记：S-100、Melan-A、HMB-45 呈强阳性，支持黑色素细胞来源。
- 增殖标记：Ki-67 增殖指数通常较低（＜10%），但局部区域可能升高。
- 分化标记： MART-1、SOX10 通常阳性，辅助鉴别其他色素性肿瘤。
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分子病理特征
- 常见基因突变：BRAF V600E 突变（占 40%-60%）、NRAS 突变（20%-30%），与紫外线诱导的基因损伤相关。
- 表观遗传改变：TP53 突变或拷贝数变异可能参与肿瘤进展。
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鉴别诊断
- 老年性雀斑（Solar Lentigo）：细胞形态单一，无核异型性或分裂象。
- 交界性痣（Junctional Nevus）：细胞排列规则，无极向紊乱。
- 原位黑色素瘤（非 Lentigo Maligna 型）：如浅表扩散型黑色素瘤原位，细胞异型性更显著，常伴细胞巢形成。
- 炎症后色素沉着：无黑色素细胞增生，仅真皮色素沉积。
二、肿瘤性质
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分类
- WHO 分类：属于“原位黑色素瘤”，对应 ICD-O-3 编码 8723/0。
- 临床分期：TNM 分期中为 Tis（原位肿瘤）。
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生物学行为
- 生长模式：缓慢扩展，局限于表皮内，无垂直突破基底膜。
- 侵袭性：低度恶性潜能，但约 2-3% 可进展为侵袭性 Lentigo Maligna Melanoma（LMM）。
三、分化、分期与分级
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分化程度
- 低度恶性：细胞保留部分黑色素细胞分化特征（如表达 Melan-A），但异型性显著。
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分期
- 原位肿瘤（Tis）：完全位于表皮内，未侵犯真皮。
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分级
- 通常不采用分级系统，但可通过核异型性、分裂象密度和微小侵袭（如存在时）进行风险分层。
四、进展风险评估
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临床高危因素
- 病灶位于面部（尤其是鼻部、耳部）。
- 病程长且缓慢扩展。
- 患者年龄＞65 岁，长期日光暴露史。
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病理高危因素
- 核分裂象＞1/高倍视野。
- 细胞异型性显著（核大小＞2 倍正常黑色素细胞）。
- 微小侵袭（突破基底膜但深度＜0.1 mm）。
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复发与转移风险
- 局部复发：治疗边缘不足或残留病灶（复发率 5%-10%）。
- 进展为 LMM：约 2%-3% 病例发展为侵袭性黑色素瘤，风险随病程延长增加。
- 转移风险：原位阶段几乎无转移，但进展为 LMM 后转移风险显著上升。
五、临床管理建议（可选）
- 确诊依赖：组织病理学结合临床及皮肤镜（如环形-颗粒样模式、毛囊开口色素沉着）。
- 治疗原则：完全切除（边缘≥5 mm）或 Mohs 显微手术；高龄或手术禁忌者可考虑放疗、咪喹莫特局部治疗。
总结
Lentigo Maligna 是一种与日光损伤密切相关的表皮内原位黑色素瘤，以表皮黑色素细胞异型增生为特征。其进展为侵袭性黑色素瘤的风险较低，但需密切监测。组织病理学结合分子检测（如 BRAF/NRAS 突变分析）有助于鉴别诊断及风险分层。
参考文献
- Weinstock MA, Sober AJ. The risk of progression of lentigo maligna to lentigo maligna melanoma. Br J Dermatol. 1987;116(3):303-310.
- Greveling K, Wakkee M, Nijsten T, et al. Epidemiology of lentigo maligna and lentigo maligna melanoma in the Netherlands, 1989-2013. J Invest Dermatol. 2016;136(8):1955-1960.
- Tio D, van der Woude J, Prinsen CAC, et al. Systematic review on the role of imiquimod in lentigo maligna and lentigo maligna melanoma. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017;31(4):616-624.