未特指的血小板增多症Unspecified Thrombocytosis

关键词

未特指的血小板增多症（3B63.Z）诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：
   • 持续性血小板升高：
     • 血小板计数≥450×10⁹/L（间隔1个月以上重复检测确认）。
   • 排除性诊断：
     • 排除原发性骨髓增殖性肿瘤（ET、PV、PMF、CML）：需骨髓活检无典型形态学特征，且BCR-ABL1融合基因阴性。
     • 排除继发性因素：CRP<10 mg/L、血清铁蛋白>100 μg/L、无活动性感染或恶性肿瘤证据。

2. 支持条件（辅助依据）：

   • 基因突变：
     • JAK2 V617F、CALR或MPL突变阳性（提示潜在克隆性增生），但不足以单独诊断原发性血小板增多症。
   • 骨髓巨核细胞增生：
     • 巨核细胞数量增加（≥15个/高倍视野），但无显著异型性或簇状分布。

3. 阈值标准：

   • 确诊需同时满足：
     • 血小板计数≥450×10⁹/L（两次间隔检测）。
     • 排除所有已知原发性和继发性病因。

二、辅助检查

1. 诊断分层检查树：

   ┌───────────────┐
   │ 血小板计数≥450×10⁹/L │
   └───────────────┘
   ↓
   ┌─────────────────┐
   │ 排除继发性因素（CRP、铁代谢、影像学） │
   └─────────────────┘
   ↓
   ┌─────────────────┐
   │ 骨髓活检+BCR-ABL1检测 │
   └─────────────────┘
   ↓
   ┌─────────────────┐
   │ 基因突变筛查（JAK2/CALR/MPL） │
   └─────────────────┘

2. 判断逻辑：

   • 血常规：
     • 血小板>1000×10⁹/L需警惕获得性vWF缺乏，即使无出血症状也应检测vWF活性。
   • 骨髓活检：
     • 巨核细胞增生伴成熟分叶核（支持反应性增生），若出现成簇不成熟巨核细胞则提示克隆性疾病。
   • 腹部超声：
     • 脾脏长径>13cm需重点排查骨髓纤维化或CML。

三、实验室参考值的异常意义

1. 血小板计数：

   • 450-600×10⁹/L：需动态监测，重点关注新发微血管症状。

   • 1000×10⁹/L：出血风险增加（vWF多聚体剪切），即使无症状也需干预。

2. 炎症指标：

   • CRP>20 mg/L：提示潜在感染/炎症，需重新评估是否为反应性血小板增多。
   • IL-6升高：可能介导血小板生成素（TPO）上调，需排查自身免疫性疾病。

3. 铁代谢指标：

   • 血清铁蛋白<30 μg/L：需补铁治疗并监测血小板变化，若持续升高则转向克隆性疾病排查。

4. 基因检测：

   • CALR突变阳性：即使无其他ET特征，仍需按骨髓增殖性肿瘤管理血栓风险。
   • 三重阴性（JAK2/CALR/MPL均阴性）：需扩大检测范围（如CSF3R突变）。

5. 凝血功能：

   • vWF活性<50%：禁用阿司匹林，优先选择羟基脲或干扰素治疗。

四、总结

• 诊断核心：需通过"排除法"建立诊断，强调动态监测血小板变化及新发症状。
• 检查重点：骨髓形态学与基因突变联合分析可提高潜在克隆性疾病的检出率。
• 管理要点：血小板>1000×10⁹/L或存在微血管症状时，无论病因均需启动降血小板治疗。

参考文献：
WHO造血与淋巴组织肿瘤分类（2016修订版）
NCCN骨髓增殖性肿瘤临床实践指南（2024.v1）
《Blood》2023年ET诊断标准专家共识