未特指的叶酸盐缺乏性贫血Unspecified Folate deficiency anaemia

关键词

未特指的叶酸盐缺乏性贫血的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准

1. 金标准（确诊依据）：

• 血清叶酸水平降低：
• 血清叶酸 < 3 ng/mL（或 < 6.8 nmol/L）。
• 红细胞叶酸水平降低：
• 红细胞叶酸 < 140 ng/mL（或 < 317 nmol/L）。
• 骨髓巨幼红细胞增生：
• 骨髓穿刺显示 > 10% 巨幼红细胞，伴核发育滞后。

2. 必须条件（核心诊断标准）：

• 贫血证据：
• 血红蛋白（Hb）< 120 g/L（女性）或 < 130 g/L（男性）。
• 大细胞性贫血特征：
• 平均红细胞体积（MCV） > 100 fL。
• 叶酸缺乏直接证据：
• 血清叶酸 < 3 ng/mL 或红细胞叶酸 < 140 ng/mL。

3. 支持条件（辅助诊断依据）：

• 典型临床表现：
• 乏力、舌炎（舌乳头萎缩）、口腔溃疡（发生率 30%-50%）。
• 消化系统症状：厌食、腹泻（发生率 40%-60%）。
• 排除维生素B12缺乏：
• 血清维生素B12 > 200 pg/mL（正常范围）。
• 治疗反应验证：
• 补充叶酸后 7-14 天网织红细胞计数升高 > 2.5%。

二、辅助检查

1. 检查项目树：
   mermaid graph TD A[初筛检查] --> B[血常规+网织红细胞] A --> C[血清叶酸+红细胞叶酸] B --> D[MCV>100fL?] D -->|是| E[叶酸/B12测定] D -->|否| F[排除诊断] E --> G[叶酸降低+B12正常] G --> H[骨髓穿刺] H --> I[巨幼红细胞>10%] I --> J[确诊]
2. 判断逻辑：

• 血常规：
• MCV > 100 fL 提示大细胞性贫血，需优先检测叶酸/B12。
• 网织红细胞比例正常或降低（排除溶血性贫血）。
• 叶酸/B12测定：
• 叶酸降低 + B12正常 → 支持叶酸缺乏性贫血。
• 叶酸降低 + B12降低 → 需排查混合性缺乏。
• 骨髓穿刺：
• 巨幼红细胞 > 10% 且无病态造血 → 确认巨幼红细胞性贫血。
• 同型半胱氨酸检测：
• 水平升高（>15 μmol/L）→ 支持叶酸缺乏（敏感性 > 90%）。

三、实验室检查的异常意义

1. 血清叶酸：

• < 3 ng/mL：
• 意义：近期摄入不足或吸收障碍，需结合饮食史。
• 处理：立即补充叶酸（1-5 mg/天），复查 2 周后。
• 3-6 ng/mL（临界值）：
• 意义：可能为早期缺乏或假性降低（如溶血标本）。
• 处理：检测红细胞叶酸进一步验证。

2. 红细胞叶酸：

• < 140 ng/mL：
• 意义：反映体内长期储备不足，特异性高于血清叶酸。
• 处理：需排查慢性病因（如吸收障碍、酗酒）。

3. 血常规指标：

• MCV > 100 fL：
• 意义：提示DNA合成障碍，需与肝病、酒精中毒鉴别。
• 血红蛋白降低 + 正常网织红细胞：
• 意义：排除溶血，指向生成障碍性贫血。

4. 同型半胱氨酸：

• > 15 μmol/L：
• 意义：叶酸代谢障碍的敏感指标，早于血象改变。
• 处理：即使叶酸临界值也需干预。

5. 乳酸脱氢酶（LDH）：

• 轻度升高：
• 意义：无效红细胞生成导致细胞破坏增加。

四、总结

• 确诊核心：血清叶酸/红细胞叶酸降低 + MCV > 100 fL + 巨幼红细胞增生。
• 关键鉴别：必须排除维生素B12缺乏（避免误补叶酸加重神经损伤）。
• 治疗验证：网织红细胞反应是疗效监测的金标准。

参考文献：

1. WHO《营养性贫血诊断指南》（2021）
2. 《威廉姆斯血液学》（第10版）
3. 美国血液学会（ASH）《巨幼红细胞性贫血临床实践指南》（2023）