导管消融在心力衰竭和房颤患者中的作用

Role of catheter ablation in patients with heart failure and atrial fibrillation

心房颤动（AF）和心力衰竭（HF）常与其他心血管疾病共存并相互恶化。过去几十年里，AF和HF的治疗方法取得了进展，但关于心率控制还是节律控制更为优越仍存在争议。此外，对于节律控制策略而言，抗心律失常药物治疗和消融术哪种更优也尚无定论。随着AF消融结果的改善，一些研究评估了AF消融对HF患者的潜在益处。导管消融在AF和左心室（LV）收缩功能受损患者中的积极影响不仅限于节律结果，还可能改善LV功能。

【病理生理学、流行病学和预后】

AF和HF是常见的心血管疾病，经常共存并导致显著的结构、电生理和临床并发症。AF和HF共享多种危险因素，包括年龄、冠状动脉和外周动脉疾病、肥胖、吸烟、慢性肾病、高血压、睡眠呼吸暂停、糖尿病和代谢综合征。根据2019年全球疾病负担研究，2019年全球有超过5900万人患有AF，预计到2050年美国AF患者数量将增加至1210万，到2060年欧洲将增加至1790万。2017年全球约有6430万人受HF影响。在韩国，过去十年间AF的发病率增加了1.5倍，到2022年达到每10万人年275例。此外，预计2022年AF患者中HF的比例为27.6%。

【节律控制与心率控制在AF合并HF中的对比】

丹麦心力衰竭多中心研究（DIAMOND-CHF）是一项随机对照试验，比较了使用dofetilide进行药理节律控制与安慰剂在HFrEF和AF患者中的效果。结果显示，dofetilide显著降低了因HF恶化的住院率，但在死亡率方面没有影响。AFFIRM试验的亚组研究表明，当前存在的AF与较差的NYHA功能分级相关。近期EAST-AFNET4试验的预设亚组分析显示，早期节律控制（ERC）策略在心血管死亡、卒中或因HF恶化或急性冠脉综合征住院的复合终点方面优于常规护理。

【HFrEF患者AF的导管消融】

多项研究评估了AF消融在HFrEF患者中的潜在益处。例如，AATAC试验表明，导管消融在实现长期无AF、减少计划外住院和降低死亡率方面优于胺碘酮。CAMERA-MRI试验显示，导管消融组的LVEF显著改善，58%的患者恢复正常收缩功能，而药物组仅为9%。CASTLE-AF研究发现，导管消融组的全因死亡或因HF住院的主要终点发生率显著低于药物治疗组。

【HFpEF和HFmrEF患者AF的导管消融】

尽管有许多关于HFrEF患者AF消融的数据，但针对HFpEF和HFmrEF患者的大规模研究有限。CABANA试验的预设亚组分析显示，AF消融在降低全因死亡率和AF复发方面优于药物治疗。一项小型随机对照试验显示，消融组在峰值PCWP、峰值相对VO2和NT-proBNP水平方面均有显著改善。

【AF和HF的首次治疗——导管消融】

AF诊断和节律控制治疗的时间影响预后，AF诊断后的前12个月内心血管并发症风险增加。早期节律控制改善心血管结局，即使在有HF症状的患者中也是如此。

【正在进行的研究和临床试验】

RAFT-AF Extend试验是原RAFT-AF的扩展研究，提供了额外24个月的随访，以评估基于消融的节律控制与心率控制在高负担AF患者中的长期结果。CABA-HFPEF试验评估了AF消融作为HFpEF和HFmrEF患者初始节律控制疗法的效果。TAP-CHF试验旨在比较导管消融与药物治疗在AF和HFpEF患者中的效果。

【结论】

AF和HF是相互加剧的共存条件，各种研究探索了治疗方案。近期研究表明，维持窦性心律可改善HF患者的临床结果，特别是在HFrEF患者中。导管消融作为节律控制策略在HF和AF患者中改善了LV功能、HF症状、AF复发、住院率和死亡率。鉴于这些发现，导管消融可能是管理HF患者AF的有效方法，尤其是经过精心选择的个体。未来需要进一步研究以改进患者选择、确定最佳消融时机并评估长期结果。

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