其他特指的慢性疼痛Other specified Chronic pain

关键词

其他特指的慢性疼痛（MG30.Y）的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

金标准：综合临床评估（包括详细病史、体格检查、心理社会评估）结合排除其他特定疼痛综合征，是确诊的核心依据。该标准基于国际疼痛研究协会（IASP）和世界卫生组织（WHO）的慢性疼痛分类框架，强调多维度评估而非单一检查。

1. 必须条件（确诊依据）：

• 疼痛持续时间：疼痛持续至少3个月，且无法通过常规急性疼痛治疗（如短期止痛药）完全缓解。
• 排除特定病因：通过系统评估（包括实验室和影像学检查）排除已明确分类的慢性疼痛类型（如慢性癌痛、神经病理性疼痛、炎症性关节炎等）。
• 功能障碍证据：疼痛导致日常生活能力显著下降（如工作、社交或自理能力受损），经标准化量表（如Pain Disability Index）评估确认。

2. 支持条件（临床与心理社会依据）：

• 典型临床表现：
• 疼痛性质多样（如钝痛、刺痛、烧灼感），可为持续性或间歇性。
• 伴随症状：睡眠障碍（入睡困难或早醒）、疲劳（日常活动耐力下降）、情绪问题（焦虑或抑郁量表评分达中度以上）。
• 体格检查发现：
• 局部体征：特定部位压痛（如肌肉或关节）、活动受限（关节活动度减少≥20%），但无明确器质性病变。
• 全身体征：精神萎靡、肌肉紧张或自主神经症状（如局部皮肤温度变化）。
• 心理社会因素：
• 存在可识别的心理社会应激源（如长期工作压力、社会支持缺乏），并通过标准化工具（如医院焦虑抑郁量表，HADS）量化：HADS焦虑或抑郁子评分≥8分。

3. 阈值标准：

• 确诊需同时满足所有“必须条件”。
• 若支持条件中满足≥2项（如典型临床表现+心理社会因素），可增强诊断信心；若仅部分满足，需重复评估或转诊多学科团队。

二、辅助检查

1. 检查项目树：

A[基础评估] --> B[详细病史采集] A --> C[全面体格检查] B --> B1[疼痛特征：部位、性质、持续时间、加重/缓解因素] C --> C1[神经系统检查：感觉、反射、运动功能] C --> C2[肌肉骨骼检查：压痛点、关节活动度] A --> D[心理社会评估] D --> D1[标准化问卷：HADS、疼痛灾难化量表 PCS]

E[排除性检查] --> F[实验室检查] E --> G[影像学检查] F --> F1[血常规、CRP、ESR] F --> F2[代谢/内分泌检查：如甲状腺功能、维生素D] G --> G1[X线：骨骼/关节结构] G --> G2[MRI/CT：软组织、神经或脊髓异常] G --> G3[超声：肌肉、肌腱或滑囊病变]

H[专科鉴别检查] --> I[神经生理学检查：如肌电图 EMG] H --> J[风湿免疫检查：如抗核抗体 ANA]

2. 判断逻辑：

• 基础评估（病史与体格检查）：
• 逻辑：作为一线检查，用于识别疼痛模式和功能影响。例如，疼痛持续>3个月且无明确外伤史，提示慢性化；局部压痛但影像学正常，支持功能性疼痛。
• 与其他检查关系：异常发现（如广泛压痛点）引导进一步排除性检查；正常结果可减少不必要的进阶检查。
• 排除性检查（实验室与影像学）：
• 逻辑：用于鉴别其他疾病。例如：
• CRP/ESR升高提示炎症性疾病（如风湿病），需转诊专科；
• MRI显示神经压迫，需排除神经根痛；
• 甲状腺功能异常可能解释疲劳和疼痛，需针对性治疗。
• 阈值：CRP>5 mg/L或ESR>20 mm/h视为异常，触发进一步调查；影像学异常需结合临床症状判断相关性（如椎间盘突出但无神经根症状，可能非主因）。
• 心理社会评估（问卷工具）：
• 逻辑：HADS评分≥8分或PCS评分>30分，提示心理因素显著贡献疼痛慢性化，需整合心理干预。
• 与其他检查关系：高心理评分但实验室/影像学正常，强化“其他特指”诊断；异常实验室结果优先处理躯体病因。
• 专科鉴别检查：
• 逻辑：仅当基础评估提示特定病因时使用。例如，EMG异常（神经传导速度降低）支持神经病理性疼痛，需重新分类；ANA阳性需排除自身免疫病。

三、实验室检查的异常意义

1. 炎症标志物（CRP、ESR）：

• 异常阈值：CRP > 5 mg/L 或 ESR > 20 mm/h（成人参考值）。
• 异常意义：提示潜在炎症或感染（如未诊断的风湿病），而非慢性疼痛本身。可能伴随发热、关节肿胀。
• 处理建议：重复检测确认；若持续升高，转诊风湿科并完善抗CCP抗体等检查。

2. 血常规：

• 异常阈值：白细胞 > 11×10⁹/L；血红蛋白 < 120 g/L（女性）或 < 130 g/L（男性）。
• 异常意义：白细胞升高提示感染；贫血可能反映慢性疾病或营养不良，加剧疲劳和疼痛感知。
• 处理建议：排查感染源或营养缺乏；纠正贫血可改善整体症状。

3. 代谢/内分泌指标：

• 异常阈值：维生素D < 30 nmol/L；TSH > 4.5 mIU/L。
• 异常意义：维生素D缺乏与肌肉骨骼疼痛相关；甲状腺功能异常可导致广泛疼痛和情绪障碍。
• 处理建议：补充维生素D或甲状腺激素替代治疗，3个月后复评疼痛变化。

4. 自身免疫抗体（如ANA）：

• 异常阈值：ANA滴度 ≥1:160。
• 异常意义：高度提示自身免疫病（如系统性红斑狼疮），需重新分类疼痛类型。
• 处理建议：立即转诊风湿科，避免延误特异性治疗。

关键原则：

• 实验室异常不直接诊断慢性疼痛，而是用于排除其他疾病。
• 若所有检查正常，结合临床表现可支持“其他特指的慢性疼痛”诊断。
• 异常结果需个体化处理：优先治疗可逆病因（如纠正维生素D缺乏），而非仅对症止痛。

四、总结

• 确诊核心依赖于严格满足“必须条件”（持续时间、排除特定病因、功能障碍），辅以支持条件增强诊断。
• 辅助检查以基础评估为起点，排除性检查为关键，避免过度依赖单一项目；心理社会评估不可或缺。
• 实验室异常需谨慎解读：仅作为排除工具，异常值应导向病因治疗，而非直接归因于慢性疼痛。
• 整体管理强调多学科协作（如疼痛科、心理科、康复科），以功能恢复为目标，而非单纯疼痛消除。

参考文献：

• International Association for the Study of Pain (IASP). (2020). Classification of Chronic Pain, 2nd Edition.
• World Health Organization. (2022). ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics (Version: 05/2022).
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE). (2021). Chronic pain (primary and secondary) in adults: Assessment and management (NICE Guideline NG193).
• Dowell, D., et al. (2016). CDC Guideline for Prescribing Opioids for Chronic Pain. MMWR Recommendations and Reports, 65(1), 1–49.
• Treede, R. D., et al. (2019). Chronic pain as a symptom or a disease: The IASP Classification of Chronic Pain for the International Classification of Diseases (ICD-11). Pain, 160(1), 19–27.