检出耐药真菌Finding of fungus resistant to antimicrobial drugs

关键词

检出耐药真菌的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 真菌培养及药物敏感性测试阳性：从临床标本（如血液、尿液、呼吸道分泌物、皮肤或黏膜刮片、组织活检等）中分离培养出耐药真菌，并通过药物敏感性测试确定其对一种或多种抗真菌药物具有耐药性。
   • 分子生物学检测阳性：通过PCR或其他分子生物学方法检测到耐药基因突变，如唑类药物靶点——羊毛甾醇14α-去甲基化酶基因突变。

2. 支持条件（临床与流行病学依据）：

   • 典型临床表现：
     • 局部感染症状：
     • 皮肤、黏膜感染：瘙痒、红斑、疼痛、脱屑或溃疡形成（常见，约70%-90%）。
     • 甲癣：指甲变厚、变形、变色（约60%-80%）。
     • 口腔念珠菌病：口腔内白色斑块、疼痛、吞咽困难（约50%-70%）。
     • 深部组织感染症状：
     • 肺部感染：咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸痛（约40%-60%）。
     • 血液播散型感染：发热、寒战、乏力、肌肉疼痛（约30%-50%）。
     • 中枢神经系统感染：头痛、恶心、呕吐、意识障碍（较少见，约10%-20%）。
   • 体征：
     • 皮肤、黏膜感染：
     • 红斑、丘疹、水疱、溃疡（约70%-90%）。
     • 甲癣：指甲增厚、变形、变色（约60%-80%）。
     • 口腔念珠菌病：口腔内白色斑块、红斑、糜烂（约50%-70%）。
     • 深部组织感染：
     • 肺部感染：肺部听诊可闻及干湿啰音，胸部X线检查可见浸润影或空洞（约40%-60%）。
     • 淋巴结肿大：颈部、腋窝等部位淋巴结肿大（约30%-50%）。
     • 中枢神经系统感染：脑膜刺激征（如颈强直、克尼格征阳性）（较少见，约10%-20%）。
   • 免疫抑制状态：患者存在免疫缺陷（如艾滋病、器官移植后长期服用免疫抑制剂）或基础疾病（糖尿病、慢性肺部疾病等），增加了感染耐药真菌的风险。

3. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中任意一项即可确诊。
   • 若无病原学证据，需同时满足以下两项：
     • 典型临床表现。
     • 血清学检查结果异常（如IgM抗体升高、G试验或GM试验阳性）。

二、辅助检查

1. 影像学检查：

   • 胸部X线/CT：
     • 异常意义：肺部感染时可见浸润影、结节、空洞（异常率约90%-95%）。
   • 腹部超声/CT：
     • 异常意义：肝脾肿大、腹腔脓肿（较少见，约10%-20%）。
   • 脑部MRI：
     • 异常意义：中枢神经系统感染时可见脑膜强化、脑实质异常信号（较少见，约10%-20%）。

2. 临床鉴别检查：

   • 关节症状评估：
     • 异常意义：出现非对称性关节炎（如膝关节、踝关节），提示感染后关节病。
   • 眼部检查：
     • 异常意义：角膜混浊、溃疡（少见，约5%-10%）；视力下降、视野缺损（少见，约5%-10%）。

3. 流行病学调查：

   • 暴露史追溯：
     • 判断逻辑：明确可疑食物或环境接触史，增强诊断指向性。

三、实验室检查的异常意义

1. 病原学检查：

   • 真菌培养阳性：直接确诊耐药真菌感染。
   • PCR检测阳性：特异性基因（如ERG11）检出支持早期或培养阴性病例的诊断。

2. 血清学检查：

   • 真菌特异性抗体升高：
     • IgM抗体：提示急性感染（阳性率约50%-70%）。
   • 真菌抗原检测：
     • β-D-葡聚糖（G试验）：阳性率约40%-60%。
     • 半乳甘露聚糖（GM试验）：阳性率约40%-60%。

3. 炎症标志物：

   • C反应蛋白（CRP）显著升高（>50 mg/L）：提示细菌性感染或严重炎症反应。
   • 血沉（ESR）升高：非特异性炎症活动标志，需结合其他指标。

4. 血常规：

   • 白细胞及中性粒细胞比例升高：提示细菌感染可能。

5. 便常规：

   • 白细胞或红细胞阳性：提示侵袭性肠炎，需与其他病原体感染鉴别。

四、总结

• 确诊核心依赖于病原学证据（培养或PCR），结合典型症状及流行病学史。
• 辅助检查以影像学（排除急腹症）和临床评估（关节病变、眼部检查）为主，避免依赖单一实验室指标。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联病原体特异性结果（如抗体滴度、基因检测）。

权威依据：《耐药真菌：威胁我们的抗真菌“军备” | MDPI Antibiotics》、《微生物耐药基础与临床：真菌耐药监测》等。