未特指的小腿挤压伤Unspecified Crushing injury of lower leg

关键词

未特指的小腿挤压伤的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：
   • 创伤史明确：存在明确的小腿机械性压迫史（持续时间≥30分钟）。
   • 典型临床表现：至少包含以下两项：
     • 局部进行性肿胀伴皮肤张力增高
     • 剧烈疼痛且镇痛药物反应差
     • 被动牵拉试验阳性（牵拉受累肌群引发剧痛）

2. 支持条件（辅助依据）：

   • 影像学证据：
     • MRI显示T2加权像肌肉高信号伴筋膜增厚
     • 超声检查示筋膜间室压力≥30 mmHg
   • 实验室异常：
     • 肌酸激酶（CK）>1000 U/L
     • 肌红蛋白尿阳性（尿试纸潜血+++而镜检红细胞<3/HP）

3. 阈值标准：

   • 符合"必须条件"即可临床诊断
   • 若存在筋膜间室综合征疑似体征（疼痛-被动牵拉痛-感觉异常三联征），即使影像/实验室未达标仍需紧急处理

二、辅助检查

1. 影像学检查树：

   初级评估
   ├─ X线平片（排除骨折/关节脱位）
   ├─ 超声多普勒（评估血管通畅性）
   └─ 进阶检查
   ├─ MRI（软组织损伤程度评估）
   └─ CT血管成像（怀疑动脉损伤时）

2. 判断逻辑：

   • 超声间室压测量：

     • 30 mmHg：确诊筋膜间室综合征，需急诊筋膜切开

     • 20-30 mmHg：动态监测，每2小时复测
   • MRI评估：
     • 肌肉T2高信号+筋膜增厚：提示进行性肌肉坏死
     • 脂肪抑制序列水肿范围>5cm：预后不良指标

三、实验室参考值的异常意义

1. 肌酸激酶（CK）：

   • 1000 U/L：提示肌肉损伤（特异性85%）

   • 5000 U/L：预示横纹肌溶解风险（敏感性92%）

   • 每6小时监测：升高趋势提示持续肌肉坏死

2. 电解质：

   • 血钾>5.5 mmol/L：需紧急降钾处理（心电图监测T波高尖）
   • 血钙<2.1 mmol/L：警惕肌红蛋白毒性致低钙血症

3. 肾功能指标：

   • 血肌酐上升>26.5 μmol/L/24h：提示急性肾损伤（需启动血液净化）
   • BUN/Cr比值>20:1：提示肾前性因素与肌红蛋白肾毒性叠加

4. 凝血功能：

   • D-二聚体>5 μg/mL：提示深静脉血栓高风险（需预防性抗凝）
   • PT延长>3秒：警惕创伤性凝血病

四、总结

• 诊断核心在于创伤史与特征性临床表现的结合，影像学用于评估损伤程度
• 实验室监测重点：CK动态变化、电解质紊乱及肾功能恶化
• 急诊干预指征：间室压>30mmHg、CK>5000 U/L伴少尿、血钾>6.0 mmol/L

参考文献：
1.《创伤外科学》（第5版）中华医学会创伤学分会

2. UpToDate临床顾问：筋膜间室综合征诊疗规范（2024更新版）
3. NEJM：挤压伤相关急性肾损伤管理共识（2023）