其他特指的心脏损伤，不伴心包积血Other specified Injury of heart without haemopericardium

关键词

其他特指的心脏损伤，不伴心包积血（NB31.1Y）的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准

1. 金标准（确诊依据）：

   • 心脏MRI或增强CT：
     • 明确显示心肌结构损伤（如心肌撕裂、瓣膜破裂）且心包腔无积血证据（心包厚度≤2mm）。
   • 术中直视确认：
     • 手术探查直接观察到心脏损伤灶（如冠状动脉分支断裂、乳头肌断裂），并排除心包积血。

2. 必须条件（核心诊断依据）：

   • 明确外伤史：
     • 24小时内发生钝性/穿透性胸部创伤（交通事故、高处坠落或锐器伤）。
   • 心肌损伤标志物持续升高：
     • 肌钙蛋白I/T > 99%参考值上限，且48小时内无下降趋势。
   • 影像学损伤证据：
     • 超声心动图显示室壁运动异常（节段性运动减低）或瓣膜反流（中度以上）。

3. 支持条件（辅助诊断依据）：

   • 典型症状组合：
     • 胸痛（VAS≥6分）伴呼吸困难（NYHA II级以上）或晕厥发作。
   • 心电图动态改变：
     • ST段抬高≥1mm（V1-V3导联）或新发束支传导阻滞。
   • 血流动力学阈值：
     • 收缩压<90mmHg需排除其他休克原因。

二、辅助检查

mermaid graph TD A[初始评估] --> B[心电图] A --> C[心肌标志物] B --> D{ST-T改变？} C --> E{肌钙蛋白↑？} D -- 是 --> F[急诊超声心动图] E -- 是 --> F F --> G[发现结构损伤] G --> H[心脏MRI/CT] F -- 阴性 --> I[24小时动态监测] I --> J[重复心肌标志物] J -- 仍升高 --> H H --> K[确诊]

判断逻辑：

1. 心电图：
   • ST段抬高提示急性心肌损伤，需15分钟内完成；新发右束支阻滞提示右心室损伤。
2. 超声心动图：
   • 室壁运动异常定位损伤区域（如前间隔异常提示左前降支损伤）；瓣膜反流需评估反流面积/压差。
3. 心脏MRI：
   • 延迟强化显像（LGE）区分心肌挫伤（心内膜下强化）与撕裂（透壁性强化）。
4. 冠脉CTA：
   • 冠状动脉三级分支断裂的直接征象（造影剂外溢）是穿透伤的确诊依据。

三、实验室检查的异常意义

1. 心肌损伤标志物：

   • 肌钙蛋白I/T异常：

     阈值：>0.04 ng/mL（I）或>14 ng/L（T）

     • 意义：每6小时复查，持续升高提示进行性心肌坏死；48小时峰值>10倍需手术干预。

   • CK-MB异常：

     阈值：>25 U/L

     • 意义：特异性低于肌钙蛋白，但早期（<6小时）升高快于肌钙蛋白。

2. 炎症与凝血指标：

   • CRP >50 mg/L：
     • 提示合并全身炎症反应，需排查感染性并发症。
   • D-二聚体>500 μg/L：
     • 需增强CT排除肺栓塞（易与呼吸困难混淆）。

3. 血气分析与乳酸：

   • 乳酸>2 mmol/L：
     • 提示组织灌注不足，需紧急血流动力学支持。
   • PaO₂<60 mmHg：
     • 结合胸片排除肺挫伤导致的低氧血症。

四、总结

• 确诊核心：外伤史+影像学损伤证据（MRI/CT为金标准）。
• 检查优先级：
  1. 即时心电图与肌钙蛋白
  2. 90分钟内完成床旁超声
  3. 阴性病例24小时动态监测标志物
• 关键鉴别：
  • 肌钙蛋白持续升高需排除心肌梗死（冠脉造影）。
  • 低血压患者需排除张力性气胸（立位胸片）。

参考文献：

• AHA《创伤性心脏损伤管理指南》（2023）
• ESC《非冠状动脉心脏病诊断立场声明》（2024）
• ISTH《创伤性凝血病管理共识》（2022）