血管周上皮样肿瘤，恶性Perivascular epithelioid tumour, malignant
编码XH9WD1
核心定义
血管周上皮样肿瘤（恶性）的综合解析
一、组织病理学详细特征
- 显微镜下核心表现
- 细胞形态：肿瘤由上皮样细胞和梭形细胞混合构成，上皮样细胞胞质透明或嗜酸性，核大、异型明显，可见核仁；梭形细胞类似平滑肌细胞。
- 结构特征：肿瘤呈巢状、束状或围绕血管排列，常见血管周围放射状生长模式。
- 恶性标志：核分裂象（≥1/50 HPF）、肿瘤坏死、浸润性生长、血管/淋巴管侵犯。
- 基质：纤维性或黏液样间质，偶见黑色素小体（电镜下可见）。
- 免疫组化特征
- 阳性标记：
- 肌源性标记：SMA（平滑肌肌动蛋白）、Desmin（部分阳性）。
- 黑色素细胞标记：HMB-45（强阳性）、Melan-A（部分阳性）。
- 泛标记：Vimentin（强阳性）。
- 阴性标记：
- 上皮标记（CK、EMA）、神经内分泌标记（Syn、CgA）、S-100蛋白、CD117（c-KIT）、TFE-3（排除透明细胞肉瘤）。
- 分子病理特征
- 常见基因突变：TSC1/TSC2基因突变（与结节性硬化症相关）。
- 其他潜在突变：TERT启动子、PTEN、mTOR通路相关基因（需进一步研究）。
- 鉴别诊断
- 透明细胞肉瘤：S-100阳性，TFE-3重排阳性，HMB-45阴性。
- 上皮样平滑肌肉瘤：SMA强阳性，HMB-45阴性。
- 黑色素瘤：S-100和HMB-45阳性，但无肌源性标记。
- 血管周细胞瘤（Hemangiopericytoma）：CD34阳性，HMB-45阴性。
二、肿瘤性质
- 分类
- 属于PEComa（血管周上皮样细胞肿瘤）的恶性亚型，归类为间叶源性肿瘤。
- 国际分类：WHO软组织肿瘤分类中列为“血管周上皮样细胞肿瘤（恶性）”。
- 生物学行为
- 侵袭性：局部侵袭性强，易发生血管/淋巴管侵犯。
- 转移倾向：可转移至肺、骨、肝脏等，转移率约10%-20%。
- 复发风险：不完全切除或高危特征（如坏死）者复发率较高。
三、分化、分期与分级
- 分化程度
- 单相型：以单一细胞类型（如透明细胞或梭形细胞）为主。
- 多相型：上皮样与梭形细胞混合，提示更高恶性潜能。
- 分期与分级
- 分级标准（Folpe 2005）：
- 低度恶性：无坏死、核分裂<1/50 HPF。
- 高度恶性：存在核分裂≥1/50 HPF、肿瘤坏死、浸润性生长。
- 分期：目前无统一分期系统，主要依据局部侵犯和转移情况。
四、进展风险评估
- 临床高危因素
- 肿瘤体积较大（>5 cm）。
- 位置特殊（如腹膜后、肝脏、肾脏）。
- 年龄较大（＞60岁）、男性（部分部位肿瘤）。
- 病理高危因素
- 核分裂象≥1/50 HPF。
- 肿瘤坏死、血管/淋巴管侵犯。
- 单相透明细胞型或显著细胞异型性。
- 复发与转移风险
- 复发：局部复发率约30%-50%，与手术切缘状态密切相关。
- 转移：远处转移多见于肺、骨、肝脏，转移后预后较差。
五、临床管理建议
（基于知识库案例及文献）
- 手术：根治性切除是首选（如肾癌根治术、肝叶切除）。
- 随访：术后定期影像学（CT/MRI）及肿瘤标志物监测。
- 辅助治疗：尚无标准化疗方案，mTOR抑制剂（如西罗莫司）可能对TSC相关病例有效（需临床试验支持）。
总结
血管周上皮样细胞肿瘤（恶性）是一种罕见的间叶源性肿瘤，诊断依赖组织病理学结合免疫组化（HMB-45+/SMA+）及分子特征（TSC1/2突变）。其恶性程度与核分裂象、坏死及浸润性生长相关，需与透明细胞肉瘤、黑色素瘤等鉴别。预后与肿瘤分级、分期及治疗彻底性密切相关，根治性手术是改善预后的关键。
参考文献
- Folpe AL, et al. Am J Surg Pathol, 2005.
- Shi HJ, et al. Int J Clin Exp Pathol, 2014.
- 郑淑妍, 等. 国际内科学杂志, 2009.
- Hyeyoon Chang, et al. Korean J Pathol, 2012.