颗粒细胞瘤，恶性Granular cell tumour, malignant

核心定义

恶性颗粒细胞瘤的综合解析

一、组织病理学详细特征

1. 显微镜下核心表现

   • 肿瘤形态：肿瘤边界不清，呈浸润性生长，常侵犯邻近脂肪或肌肉组织。瘤细胞呈巢状或片状分布，间质为纤维结缔组织间隔。
   • 细胞特征：
     • 胞质丰富，嗜酸性颗粒状，部分可见嗜伊红色小体（周围有空晕）。
     • 核异型性明显，核浆比例高（≥1/2），核仁显著，可见多核瘤细胞。
     • 核分裂象增多（≥2/10 HPF），偶见坏死区域。
   • 其他特征：瘤细胞可包绕神经束，或与施万细胞形态过渡。

2. 免疫组化特征

   • 强阳性标记：S-100蛋白、NSE（神经特异性烯醇化酶）。
   • 部分阳性标记：CD68、TFE3（无TFE3基因重排）。
   • 阴性标记：SMA、desmin（排除横纹肌瘤等鉴别诊断）。
   • 增殖活性：Ki67增殖指数较高（通常>10%）。

3. 分子病理特征

   • 目前无特异性驱动基因突变，但部分病例显示TFE3蛋白表达（非基因重排相关）。
   • 部分研究提示与神经源性分化相关基因（如SOX10）的表达。

4. 鉴别诊断

   • 良性颗粒细胞瘤：核无异型性，核分裂象罕见（<1/10 HPF），边界清晰。
   • 皮肤纤维组织细胞瘤：S-100阴性，CD68阳性。
   • 横纹肌瘤：胞质蜘蛛网样结构，表达desmin、myogenin。
   • 腺泡状软组织肉瘤：腺泡样结构，核周透明晕，CD99阳性。
   • 恶性黑色素瘤：S-100强阳性但伴黑色素沉积，HMB-45阳性。

二、肿瘤性质

1. 分类

   • 属于软组织恶性肿瘤，归类为“低度恶性潜能肿瘤”或“潜在恶性肿瘤”，因部分病例表现为临床恶性但组织学良性（需结合临床结局判断）。

2. 生物学行为

   • 局部侵袭性：易侵犯周围组织，复发率约10%-20%（与手术切除不彻底相关）。
   • 转移倾向：罕见但可发生淋巴结或远处转移（如肺、骨），转移率约5%-15%。

三、分化、分期与分级

1. 分化程度

   • 细胞形态接近良性颗粒细胞瘤，但存在异型性及核分裂象增多，分化程度介于良恶性之间。

2. 分期

   • 无统一分期系统，通常参考软组织肉瘤TNM分期：
     • T分期：肿瘤大小（>5cm为T3）及浸润深度。
     • N分期：区域淋巴结转移。
     • M分期：远处转移（如肺、肝）。

四、进展风险评估

1. 临床高危因素

   • 肿瘤体积较大（>5cm）、近期快速生长、复发或转移病史。

2. 病理高危因素

   • 核异型性显著、核分裂象≥2/10 HPF、坏死、侵袭性边缘。

3. 复发与转移风险

   • 局部复发风险与手术切缘状态密切相关。
   • 远处转移多见于晚期或深部软组织原发肿瘤。

五、临床管理建议（可选）

• 手术：完整切除（切缘阴性）是主要治疗手段，需结合术前影像评估范围。
• 随访：定期影像学检查（如MRI/CT）及临床监测，尤其关注局部复发或转移。
• 多学科会诊：对疑难病例建议结合病理、影像及临床表现综合判断。

总结

恶性颗粒细胞瘤是一种罕见的软组织肿瘤，其诊断依赖组织学特征（核异型性、核分裂象、坏死）及临床行为（复发/转移）。尽管生物学行为通常为低度恶性，但需警惕局部侵袭及潜在转移风险，强调完整手术切除和长期随访的重要性。

参考文献

1. Fanburg-Smith JC, Meis-Kindblom JM, Fante R, et al. Malignant granular cell tumor of soft tissue: diagnostic criteria and clinicopathologic correlation. Am J Surg Pathol. 1998;22(7):779–794.
2. Wang L, et al. Granular cell tumors: a clinicopathologic and immunohistochemical analysis. Arch Pathol Lab Med. 2020;144(10):1303–1310.
3. WHO Classification of Tumours of Soft Tissue and Bone. 5th ed. Lyon: IARC Press; 2020.