胚胎性横纹肌肉瘤，多形性Embryonal rhabdomyosarcoma, pleomorphic

核心定义

胚胎性横纹肌肉瘤（多形性）的综合解析

一、组织病理学详细特征

1. 显微镜下核心表现

   • 胚胎性横纹肌肉瘤（ERMS）特征：
     • 小圆形或卵圆形细胞，胞质少，呈疏松黏液样或水肿样基质背景。
     • 可见分层结构（形成层）、蝌蚪样横纹肌母细胞及局灶性肌纤维分化。
   • 多形性横纹肌肉瘤（PRMS）特征：
     • 多形性肿瘤细胞（多边形、圆形、梭形），胞质丰富，核异型性显著。
     • 可见病理性核分裂象及坏死区域。

2. 免疫组化特征

   • ERMS：
     • 肌源性标记物阳性：desmin、myogenin、myoD1、sMA（部分阳性）。
     • PAX3/7-FOXO1融合蛋白可能阳性（腺泡型亚型）。
   • PRMS：
     • 肌动蛋白（SMA）、结蛋白（desmin）阳性；myogenin可能阴性。
     • 常见TP53突变相关蛋白表达异常。

3. 分子病理特征

   • ERMS：
     • 常见染色体11p15.5区域杂合性缺失（LOH），与IGF2基因高表达相关。
     • DICER1突变在子宫体ERMS中高频（如文献中21例研究显示14例突变）。
   • PRMS：
     • TP53、MDM2、CDKN2A基因突变常见，与肿瘤侵袭性相关。

4. 鉴别诊断

   • ERMS vs. 腺泡型横纹肌肉瘤：后者以腺泡样结构和PAX3/7-FOXO1融合为特征。
   • PRMS vs. 横纹肌肉瘤未分化型：后者缺乏肌源性标记物表达。
   • PRMS vs. 恶性周围神经鞘膜瘤：后者S-100阳性，无肌源性标记。

二、肿瘤性质

1. 分类

   • ERMS：属于横纹肌肉瘤（RMS）的胚胎型亚型，占儿童RMS的50%-60%。
   • PRMS：独立病理类型，多见于成人，占RMS的5%-10%。

2. 生物学行为

   • ERMS：侵袭性中等，头颈部、泌尿生殖道多见，预后相对较好（5年生存率约60%-70%）。
   • PRMS：高度侵袭性，四肢深部软组织多见，预后差（5年生存率约20%-30%）。

三、分化、分期与分级

1. 分化程度

   • ERMS：分化程度低，但部分区域可见肌纤维分化。
   • PRMS：分化极低，缺乏成熟肌纤维特征。

2. 分期

   • 参考 INSS分期系统（国际横纹肌肉瘤研究组）：	分期	描述
     Ⅰ	局限肿瘤，无坏死，完全切除
     Ⅱ	局限肿瘤，肉眼完整切除但镜下残留或有坏死
     Ⅲ	局限肿瘤，但因位置无法完整切除
     Ⅳ	远处转移（如肺、骨）
     Ⅴ	原发肿瘤伴远处转移

四、进展风险评估

1. 临床高危因素

   • ERMS：肿瘤体积大、位置深在（如眶后）、晚期分期（Ⅳ期）。
   • PRMS：年龄＞60岁、肿瘤＞5cm、存在坏死及高核分级。

2. 病理高危因素

   • ERMS：11p15.5 LOH、TP53突变、DICER1突变（子宫体亚型）。
   • PRMS：TP53突变、MDM2扩增、Ki-67高表达（＞30%）。

3. 复发与转移风险

   • ERMS：常见局部复发（头颈部、泌尿生殖道），远处转移多见于肺、骨。
   • PRMS：转移率高，常见肺、肝、骨转移，局部复发率＞50%。

五、临床管理建议

• 综合治疗：手术切除（R0/R1）联合放疗、化疗（如VAC/IE方案）。
• 定期随访：影像学监测（MRI/CT）及肿瘤标志物（如肌红蛋白）。

总结

胚胎性横纹肌肉瘤（ERMS）与多形性横纹肌肉瘤（PRMS）在组织学、分子特征及预后上差异显著。ERMS多见于儿童，以小细胞为主，预后较好；PRMS为成人高侵袭性肿瘤，多形性细胞和TP53突变是其核心特征。两者需通过病理及分子检测严格区分，以指导个体化治疗。

参考文献

• 子宫体胚胎性横纹肌肉瘤（ucERMS）的分子研究（21例分析，DICER1突变高频）。
• 多形性横纹肌肉瘤基因突变谱（TP53、MDM2等）。
• 国际横纹肌肉瘤研究组（INSS）分期标准。