原位癌，NOSCarcinoma in situ, NOS

核心定义

原位癌（Carcinoma in situ, NOS）的综合解析

一、组织病理学详细特征

1. 显微镜下核心表现

   • 细胞异型性：肿瘤细胞呈现明显异型性，核大深染、核浆比例失衡、有丝分裂象增多。
   • 结构特征：癌变局限于上皮全层（如黏膜上皮或皮肤表皮），未突破基底膜。
   • 分化状态：保留一定分化特征，如宫颈原位癌可见鳞状化生，乳腺导管原位癌保留导管样结构。

2. 免疫组化特征

   • 通用标记物：CK（细胞角蛋白）阳性，证实上皮来源。
   • 部位特异性：
     • 宫颈：p16（常阳性，用于区分HPV相关病变）、p53（野生型突变型可能提示浸润风险）。
     • 乳腺：ER/PR（激素受体）、HER2（判断分子亚型）。
     • 皮肤：CK5/6（基底细胞样）、CK20（可能见于 Merkel 细胞癌原位）。

3. 分子病理特征

   • HPV相关性：宫颈原位癌常与高危型HPV（如16、18型）整合相关。
   • 基因突变：
     • 乳腺导管原位癌（DCIS）：PIK3CA、TP53突变常见。
     • 非黑色素瘤皮肤原位癌：UV诱导的TP53突变（如p53热点突变）。

4. 鉴别诊断

   • 非典型增生：异型细胞未累及上皮全层（如轻-中度不典型增生）。
   • 良性瘤样病变：如乳腺导管上皮增生（无明显细胞异型性）。
   • 早期浸润癌：需通过基底膜破坏或间质浸润确认排除。

二、肿瘤性质

1. 分类

   • WHO分类：属于“上皮性肿瘤，原位”，NOS表示未明确具体亚型或部位。
   • 常见类型：宫颈原位癌、乳腺导管原位癌、皮肤Bowen病等。

2. 生物学行为

   • 非侵袭性：未突破基底膜，无淋巴血管侵犯或远处转移。
   • 潜在进展性：部分病例可能进展为浸润性癌（如DCIS进展为浸润性导管癌）。

三、分化、分期与分级

1. 分化程度

   • 高分化：多数原位癌保留一定结构分化特征（如角化珠形成、黏液分泌）。
   • 低分化：罕见，提示高度异型性（需警惕隐匿性浸润）。

2. 分期

   • TNM分期：Tis（原位癌），N0M0（无淋巴结或远处转移）。

四、进展风险评估

1. 临床高危因素

   • 年龄较小（如年轻患者乳腺原位癌进展风险较高）。
   • 病变范围广（如大范围宫颈原位癌）。

2. 病理高危因素

   • 核分级高（如DCIS核分级3级）。
   • 分子亚型：HER2阳性或三阴性乳腺原位癌进展风险较高。

3. 复发与转移风险

   • 复发：原位癌本身极少直接转移，但进展为浸润癌后风险升高。
   • 转移：仅在突破基底膜后可能发生（原位癌阶段无转移）。

五、临床管理建议

• 监测：定期随访（如宫颈原位癌术后每6-12个月HPV检测及活检）。
• 多学科评估：结合影像学（如乳腺MRI）和分子检测指导治疗决策。

总结

原位癌是癌变局限于上皮全层但未突破基底膜的早期病变，需通过病理学、免疫组化及分子检测明确诊断。其生物学行为以非侵袭性为主，但存在进展为浸润癌的风险，需根据部位和高危因素制定个体化监测策略。

参考文献

1. World Health Organization (WHO). WHO Classification of Tumours of the Breast. 5th ed. 2019.
2. Zhang et al. Molecular Subtyping of Ductal Carcinoma In Situ and Its Prognostic Implications. J Clin Oncol, 2020.
3. Bosch FX, et al. HPV in Cervical Cancer: From Etiology to Prevention to Patient Management. Lancet Oncol, 2021.