其他特指的脂蛋白代谢紊乱或脂血症Other specified Disorders of lipoprotein metabolism or certain specified lipidaemias

关键词

其他特指的脂蛋白代谢紊乱或脂血症的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准

1. 金标准：
   • 基因检测阳性：检出与脂蛋白代谢相关的明确致病基因突变（如ABCA1基因突变诊断丹吉尔病，LIPA基因突变诊断溶酶体酸性脂肪酶缺乏症）。
   • 组织病理学证据：
     • 扁桃体活检显示泡沫细胞伴胆固醇酯沉积（丹吉尔病特异性表现）。
     • 肝活检发现溶酶体内中性脂质堆积（LIPA基因缺陷特征）。

2. 必须条件：

   • 特征性血脂异常：
     • HDL-C < 10 mg/dL（丹吉尔病）。
     • 甘油三酯 > 1000 mg/dL（伴发胰腺炎风险）。
     • LDL-C > 190 mg/dL（排除继发性因素后）。
   • 典型临床表现：
     • 皮肤黄瘤（手肘、眼睑黄色结节）。
     • 角膜弓（<40岁早发性）。
     • 肝脾肿大或肾上腺钙化（影像学证据）。

3. 支持条件：

   • 家族史：一级亲属有早发动脉粥样硬化（<55岁男性/<65岁女性）。
   • 代谢指标异常：
     • ApoA-I < 70 mg/dL（HDL代谢障碍）。
     • 脂蛋白电泳显示β-VLDL（Ⅲ型高脂血症）。
   • 继发器官损害：
     • 颈动脉超声显示IMT ≥ 1.0 mm。
     • 冠状动脉CT钙化评分 > 100 Agatston单位。

二、辅助检查

1. 检查项目树：

   ┌─▶ 初步筛查
   │ ├─血脂七项（TC、TG、HDL-C、LDL-C、ApoA-I、ApoB、Lp(a)）
   │ └─肝功能+肌酸激酶
   │
   ├─▶ 特异性诊断
   │ ├─基因检测（ABCA1、LDLR、PCSK9、LIPA等）
   │ ├─脂蛋白电泳
   │ └─LCAT活性测定
   │
   └─▶ 并发症评估
   ├─颈动脉超声
   ├─心脏冠脉CTA
   └─肝弹性成像

2. 判断逻辑：

   • 脂蛋白电泳：
     • β-VLDL阳性提示Ⅲ型高脂血症，需结合ApoE基因型。
     • 前β带增宽提示VLDL升高，需排除糖尿病继发改变。
   • LCAT活性测定：
     • 活性<20%正常值可诊断LCAT缺乏症，需与肾病综合征鉴别。
   • 基因检测分层：
     • 先证者检出致病突变后，需对家族成员进行级联筛查。

三、实验室参考值的异常意义

1. 血脂指标：

   • HDL-C < 40 mg/dL：
     • 心血管高危标志，丹吉尔病可<10 mg/dL，需排查ABCA1突变。
   • Lp(a) > 50 mg/dL：
     • 动脉粥样硬化独立风险因子，尤其伴LDL-C升高时。

2. 功能检测：

   • LCAT活性降低：
     • 导致HDL成熟障碍，尿液检测可见游离胆固醇结晶。
   • LDL受体功能<30%：
     • 确诊家族性高胆固醇血症，需启动PCSK9抑制剂治疗。

3. 基因检测：

   • ABCA1复合杂合突变：
     • 确诊丹吉尔病，需监测神经病变和肝纤维化。
   • LIPA双等位基因突变：
     • 溶酶体酸性脂肪酶缺乏症，建议酶替代治疗。

四、诊断流程图

临床怀疑脂蛋白代谢紊乱
↓
完成血脂七项+载脂蛋白检测
↓
异常模式分析：
 ▶ HDL极低 → ABCA1基因检测+扁桃体活检
 ▶ LDL极高 → LDLR/PCSK9基因检测+角膜裂隙灯检查
 ▶ VLDL/乳糜微粒升高 → ApoC-II/ApoE基因检测+脂蛋白电泳
↓
确诊后：
 ▶ 家系调查
 ▶ 动脉粥样硬化风险评估（CAC评分）
 ▶ 个体化治疗方案制定

参考文献：

1. 美国心脏协会《遗传性血脂异常管理指南》（2023）
2. ICD-11代谢疾病分类标准
3. 《临床脂质学》（第5版）Elsevier出版