坚持这个方法，他们终于和“乙肝”say拜拜！

2022-07-28 18:51:05

作为肝病科医生，经常听到身边的人和我抱怨说：“医生，我得了乙肝，能治好吗？得了乙肝，我连女朋友都不敢找了。”

听到这样的话，我不由自主想起微博热搜，大众热烈讨论的话题“过年回家被催婚”。似乎乙肝患者从来都是被社会遗忘的群体，如果说找女朋友是乙肝患者的第一关，那婚前检查体检则是第二关，生小孩儿又是第三关，人生如漫漫长路，关关难过。作为肝病科医生，经常遇到对自身病情逐渐麻木的慢乙肝患者，他们对未来不敢有所期待，只因身患“乙肝”不得不面临工作与生活中太多歧视。

我相信众多慢乙肝患者都有过这样心酸又无奈的时刻：

出院后回单位请假，不敢告诉领导住院的原因。

公司组织体检，提心吊胆隐私被泄露，不愿面对同事间的流言蜚语。

和女朋友或男朋友谈婚论嫁时，不知道如何向对方坦露病情。

慢乙肝患者还有获得治愈的希望吗？还能像普通人一样结婚生子，过平凡且幸福的人生吗？

在我看来，乙肝患者能否彻底甩掉这顶受人歧视的帽子，获得临床治愈，取决于以下三点：（1）乙肝病毒定量；（2 ）乙肝表面抗原；（3）你是大三阳还是小三阳。

这个问题既复杂，又简单，今天我们就来举例谈谈。

图1

王先生也是一位慢乙肝患者，偶然发现自己得了乙肝，来广州医科大学附属市八医院确诊时，他苦笑着对张春兰主任说：“我也是大三阳了。”

他的情况并不复杂，乙肝大三阳，乙肝病毒定量偏高（HBV-DNA定量：1340 IU/mL，标准值应<100 IU/mL）。张主任详细且严格评估了王先生的情况，根据中华医学会肝病学分会（Chinese Society of Hepatology）发布的2019年《慢性乙型肝炎防治指南》，王先生HBV-DNA阳性，肝功能异常（ALT340U/L），应开始抗病毒治疗，与王先生沟通后给予恩替卡韦（NAs-核苷类药物）抗病毒治疗。

王先生服药后的效果非常理想，仅仅过去一个月，乙肝病毒定量很快转阴（HBV-DNA）从最初的1340 IU/mL断崖式下降到<100 IU/mL，并且很快发生了e抗原血清学转换（从大三阳转到了小三阳）。经过28个月的连续抗病毒治疗，他的乙肝表面抗原（HBsAg）最终降到了较低的水平323.4 IU/mL（标准值<10 IU/mL）。

肝功正常、乙肝病毒DNA转阴、乙肝表面抗原转阴，这三部曲是慢乙肝患者达到治愈的终极目标。王先生经过NAs（核苷类药物）的抗病毒治疗，乙肝病毒定量已转阴，肝功能恢复正常，获得乙肝e抗原血清学转换，唯独乙肝表面抗原持续阳性，距离彻底摆脱“乙肝”身份近在咫尺，可这毫不起眼的数字300，却像西西弗斯的石头一样顽固，在快要到达顶峰时，怎么推都再也推不动了。

艰难的抉择

“我还需要吃这个药吗？”王先生在某次门诊时小心翼翼地问张主任，他迟疑地表达道，连续服用恩替卡韦2年多，虽然这种药效果不错，乙肝病毒DNA也一直处于检测不到的水平，但他永远都是“乙肝”患者（乙肝表面抗原HBsAg持续阳性），永远都无法和正常人一样生活。

王先生和张主任聊天中谈及自己的感受：“得了乙肝后的生活，好像走上一条没有尽头的路，开始吃药就停不下来，这件事对我来说其实挺恐怖的。”

“得上这个病，一辈子都甩不开了。”

听到这句沮丧的话，张主任耐心地询问他。

“如果存在一种可以治愈乙肝的方法，但有一定的风险，你愿不愿意尝试？”

中华医学会肝病学分会（Chinese Society of Hepatology）2019年发布的《慢性乙型肝炎临床治愈（功能性治愈）专家共识》指出，慢乙肝治愈包括两种类型，完全治愈及临床治愈。[1]完全治愈即病毒学治愈，意味彻底清除人体内的乙肝病毒。临床治愈则指血清HBsAg和HBV-DNA持续检测不到，HBeAg阴转伴或不伴HBsAg血清学转换，小编帮大家归纳为三句话：乙肝病毒定量（HBV-DNA）转阴，乙肝表面抗原（HBsAg）转阴，有或没有乙肝表面抗体（HBsAb）转阳。虽然不能彻底完全清除残存在人体细胞核内的乙肝病毒，达到病毒学治愈，但能够达到临床治愈。

而慢乙肝患者细胞核残存的cccDNA因其生物学特性，易在人体内长期持续稳定存在，且目前缺乏针对cccDNA的特异性靶向药物。因此，相较于可望而不可求的病毒学治愈，临床治愈相对容易实现，已逐渐成为慢乙肝患者人生中新的希望。

《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》明确提出对NAs类药物（恩替卡韦、替诺福韦等）经治慢乙肝患者中符合条件（乙肝表面抗原定量较低）的优势人群应用干扰素序贯治疗可使部分患者获得临床治愈[2]。并且多项循证医学经典研究，例如New Switch研究，OSST研究，ARES研究等，均得出结论，应用恩替卡韦序贯联合干扰素治疗可以提高患者乙肝表面抗原HBsAg及乙肝e抗原HBeAg的清除/转换率，帮助慢乙肝患者实现临床治愈。

但使用干扰素易产生发热、肝功能异常、视网膜病变、牙龈出血、白细胞降低、贫血、皮疹及精神症状等不良反应。

王先生的情况符合优势人群，预计干扰素治疗达到临床治愈的可能性大，在辗转反侧几天后，鼓起勇气选择了恩替卡韦联合干扰素治疗。

治疗效果非常好，停滞已久的慢乙肝相关核心指标乙肝表面抗原定量，终于开始下降。坚持干扰素治疗12周后，检测乙肝病毒定量（HBV-DNA）持续阴性，乙肝表面抗原（HBsAg）在长达两年多的阳性后，悄然转阴了（图2），达到了乙肝临床治愈。

图2

然而治疗过程并非一帆风顺，王先生在开启干扰素治疗后便出现了发热、肝功能异常、双眼视物模糊，牙龈出血等不良反应。他心里恐惧又紧张，不断地咨询张主任。

“我这种情况正常吗，要停药吗？”

中国慢性病毒性肝炎患者干扰素 α 治疗不良反应临床处理专家委员会（Expert Committee on Clinical Management of Adverse Reactions in Interferon - α Therapy for Chronic Viral Hepatitis）2014年发布的《慢性病毒性肝炎患者干扰素 α 治疗不良反应临床处理专家共识》提到，对于发热等流感样症状可休息、多饮水或口服对症处理的药物，对于其他不良反应临床医师应严密监测相关指标，给予对症处理，而非盲目停药，对干扰素停药应持谨慎态度，必要时考虑停用暂时干扰素，停药后大部分不良反应会消失，也可请相关科室的专业医师会诊，协助制定诊疗计划[3]。不良反应会消失或减轻后可以视情况再用干扰素。

张主任并没有盲目停止干扰素序贯治疗，而是观察王先生的病情进展，跟踪随访血常规及肝功能，给予干扰素适当减量及对症处理后，王先生的不良反应得到缓解，治疗进程顺利延续（图3）。