潜在恶性未肯定的平滑肌瘤Smooth muscle tumour of uncertain malignant potential

核心定义

Smooth Muscle Tumor of Uncertain Malignant Potential (SMTUMP/STUMP)的综合解析

一、组织病理学详细特征

1. 显微镜下核心表现

   • 细胞学特征：
     • 中至重度细胞异型性，但无显著核多形性。
     • 核分裂计数：6–15个/10高倍视野（HPF），或局灶性凝固性坏死（无坏死时核分裂计数需更高）。
     • 非上皮样或黏液样变异时，肿瘤细胞呈束状排列，细胞形态较平滑肌瘤异型，但未达肉瘤标准。
   • 特殊亚型：
     • 上皮样STUMP：细胞圆形或多边形，胞质嗜酸性，核分裂计数低（2–3个/10HPF）。
     • 黏液样STUMP：细胞稀疏，被阿辛蓝阳性的黏液样基质分隔。

2. 免疫组化特征

   • 关键标记物：
     • 平滑肌标记物：Actin（SMA）、Desmin、Calponin（通常阳性）。
     • 鉴别标记物：
     • DOG1：可能提示潜在恶性（部分STUMP表达）。
     • Ki-67：增殖指数轻度升高（通常<10%）。
     • p53：野生型p53表达为主（突变型提示肉瘤可能）。
     • p16：缺失或弱表达可能提示侵袭性。

3. 分子病理特征

   • 遗传异质性：部分病例显示染色体拷贝数变异（如染色体7、12、17异常），但多数无特异性改变。
   • 与平滑肌肉瘤的差异：STUMP的染色体不稳定性和基因突变（如TP53、CDKN2A）频率低于肉瘤。

4. 鉴别诊断

   • 良性平滑肌瘤：无细胞异型、核分裂少（<5/10HPF）、无坏死。
   • 平滑肌肉瘤：显著核多形性、核分裂>15/10HPF、广泛坏死。
   • 其他变异型：上皮样平滑肌肉瘤（核分裂高、坏死明显）、黏液样平滑肌肉瘤（黏液基质+高核分裂）。

二、肿瘤性质

1. 分类

   • 属于子宫平滑肌肿瘤的中间型亚型，介于良性平滑肌瘤与恶性平滑肌肉瘤之间。
   • 根据WHO分类标准，需满足以下任一条件：
     1. 细胞异型伴核分裂6–9/10HPF（无坏死）。
     2. 无异型或低核分裂但伴凝固性坏死。
     3. 核分裂≥15/10HPF但无坏死或异型。

2. 生物学行为

   • 潜在恶性：部分病例可能复发或转移，但比例较低（约10–20%）。
   • 不确定性：需结合临床病程长期随访，约50%病例最终表现为良性。

三、分化、分期与分级

1. 分化程度

   • 中至重度异型性：细胞形态偏离正常平滑肌细胞，但未达肉瘤的显著多形性。

2. 分期

   • 分期方案：采用FIGO平滑肌肉瘤分期系统（表1），但STUMP通常归为早期（I期，局限于子宫）。	FIGO分期	定义
     I期	肿瘤局限于子宫
     II期	肿瘤侵犯宫颈或宫旁组织
     III期	盆腔或腹腔种植转移
     IV期	远处转移（如肺、骨）

四、进展风险评估

1. 临床高危因素

   • 肿瘤体积大（>10 cm）、多灶性、绝经后发病、既往复发史。

2. 病理高危因素

   • 核分裂计数≥10/10HPF、凝固性坏死、p53异常表达、Ki-67>15%。

3. 复发与转移风险

   • 低至中等风险：单纯STUMP患者5年无复发生存率约80–90%。
   • 高风险特征：若伴p16缺失或DOG1阳性，转移风险显著增加（尤其肺、骨）。

五、临床管理建议

• 手术为主：全子宫切除（年轻患者可考虑保留生育功能的肿瘤切除）。
• 随访监测：定期影像学检查（MRI/CT）及症状评估，尤其关注高危因素患者。
• 争议问题：辅助化疗/放疗的适用性尚无共识，需个体化决策。

总结

STUMP是子宫平滑肌肿瘤的中间型病变，病理诊断需严格依据形态学和免疫组化特征。其生物学行为具有显著异质性，需结合分子标记（如p53、Ki-67）和临床随访综合评估风险。治疗以手术为主，高危患者需长期监测以早期发现潜在进展。

参考文献

1. Ip PP, Cheung AN, Clement PB. Uterine Smooth Muscle Tumors of Uncertain Malignant Potential (STUMP): A Clinicopathologic Analysis of 16 Cases. Am J Surg Pathol. 2009;33(7):992–1005.
2. 意大利肿瘤学会指南（2019）：平滑肌肿瘤的分子分型与免疫组化标记应用共识。
3. Shapiro A, Ferenczy A, Turcotte R, et al. Uterine Smooth-Muscle Tumor of Uncertain Malignant Potential Metastasizing to the Humerus as a High-Grade Leiomyosarcoma. Gynecol Oncol. 2004;93(3):688–691.