骨肉瘤，NOSOsteosarcoma, NOS
编码XH1XF3
核心定义
骨肉瘤（Osteosarcoma, NOS）的综合解析
一、组织病理学详细特征
- 显微镜下核心表现
- 肿瘤细胞形态：
- 高度异型性，可见多形性梭形或圆形肿瘤细胞，核大、深染，核分裂象频繁（≥10/10 HPF）。
- 部分区域可见瘤细胞形成假肉瘤样结构或腺泡样排列。
- 瘤骨形成：
- 典型表现为瘤细胞间或小叶内形成骨样基质（类骨质）或成熟骨（瘤骨），形态多样，包括砂砾样骨小梁（“毛玻璃样”）、象牙质样骨或不规则骨化。
- 纤维母细胞型中瘤骨稀少，而成骨型瘤骨丰富。
- 浸润性生长模式：
- 瘤细胞沿骨小管侵入骨髓腔，突破骨皮质侵袭软组织，形成肿块内放射状骨针（Codman三角）或“阳光射线”样骨膜反应。
- 病理骨折常见于瘤骨较少的病例。
- 免疫组化特征
- 阳性标记物：
- 骨钙蛋白（Osteocalcin）、波形蛋白（Vimentin）、骨桥蛋白（OPN）、碱性磷酸酶（ALP）：提示成骨分化。
- p53蛋白常过度表达（与基因突变相关）。
- 阴性标记物：
- S-100（用于排除软骨肉瘤）、CD99（用于排除Ewing肉瘤）、EMA（排除转移性癌）。
- 分子病理特征
- 基因改变：
- 高频TP53基因突变（约20-30%）、RB1基因失活、染色体异常（如8q24扩增/MYC基因）。
- 小细胞型骨肉瘤常伴RB1和TP53双突变。
- 分子亚型：
- 少数病例与Rb/p53通路异常相关，但目前分类仍以形态学为主。
- 鉴别诊断
- 软骨肉瘤：瘤细胞形成软骨基质，无瘤骨，S-100阳性。
- Ewing肉瘤：小圆形肿瘤细胞，CD99强阳性，无瘤骨，EWSR1基因重排。
- 骨巨细胞瘤：多核巨细胞丰富，无瘤骨，呈偏心性膨胀性溶骨性破坏。
- 骨纤维肉瘤：低至中度异型性，瘤骨罕见，胶原束样结构。
二、肿瘤性质
- 分类
- 属于原发性骨恶性肿瘤，WHO分类中为“骨肉瘤，NOS”（未特指亚型），涵盖成骨型、纤维母细胞型、混合型等。
- 排除继发性骨肉瘤（如放疗后或Paget病相关）。
- 生物学行为
- 高度恶性，侵袭性强，易早期发生肺转移（占转移的80-90%），局部复发率约20-30%。
- 病程进展迅速，未经治疗的自然病程＜1年。
三、分化、分期与分级
- 分化程度
- 低分化/未分化：瘤细胞高度异型，瘤骨形成少（如纤维母细胞型、小细胞型）。
- 中至高分化：瘤骨丰富，细胞异型性较低（如成骨型）。
- 分期（AJCC第8版）
- Ⅰ期：肿瘤局限于骨内，无转移（罕见，＜5%）。
- Ⅱ期：肿瘤侵袭软组织或骨外，无转移。
- Ⅲ期：存在肺或其他远处转移。
- 分级
- WHO分级系统：
- G1：低度恶性（罕见，如骨旁骨肉瘤）。
- G2：中度恶性（如部分中心型骨肉瘤）。
- G3：高度恶性（经典骨肉瘤）。
四、进展风险评估
- 临床高危因素
- 年龄＜10岁或＞20岁（儿童多为经典型，老年多为继发性）。
- 肿瘤部位：股骨远端、胫骨近端（高转移风险）。
- 病理骨折、快速生长、疼痛剧烈。
- 病理高危因素
- 瘤骨稀少（纤维母细胞型、小细胞型）。
- 高核分级（核分裂象＞10/10 HPF）。
- 肿瘤坏死率低（新辅助化疗后＜90%坏死提示预后差）。
- 复发与转移风险
- 肺转移：主要转移部位，5年生存率与转移灶数目相关（单发转移可手术切除）。
- 局部复发：常见于保肢术后，与肿瘤边缘切除不彻底相关。
五、临床管理建议（摘要）
- 以手术为主的综合治疗：截肢/保肢术结合新辅助化疗（大剂量甲氨蝶呤+阿霉素+顺铂）。
- 分子靶向治疗（如针对MET扩增的抑制剂）处于研究阶段。
总结
骨肉瘤（NOS）是高度恶性的原发性骨肿瘤，以瘤骨形成为病理特征，需结合形态学、免疫组化及分子标志物排除其他肿瘤。其生物学行为凶险，早期肺转移是主要死因，需多学科协作制定个体化治疗方案。
参考文献
- WHO Classification of Tumours of Soft Tissue and Bone (5th ed., 2020).
- 课件：骨肉瘤（Osteosarcoma），昆明医学院第三附属医院.
- 潘献伟. 原发性骨肉瘤影像学表现与病理分型关系[J]. 临床骨科杂志, 2021.
- 刘士远等. 放射医学（2023版）[M]. 人民卫生出版社.