近期，一名6月龄婴儿在安徽省儿童医院接种疫苗时，本该接种自费EV71手足口病疫苗，却因医院信息系统故障及医护人员疏忽，被误注射了第四针乙肝疫苗——此前孩子已按0、1、6月龄程序完成乙肝疫苗3针全程接种，原定的EV71疫苗预约日期还被手工涂改。院方已启动内部核查，将与家长协商后续事宜。
3大漏洞揪出打错疫苗的根本原因
- 系统依赖过度： 医院过度依赖存在延迟缺陷的电子信息系统，未同步显示婴儿既往3针乙肝接种记录，且完全忽视纸质接种证的核查作用，违反了《疫苗流通和预防接种管理条例》中“三查七对一验证”的强制要求——即查受种者健康状况、接种记录、疫苗信息；对姓名、年龄、疫苗种类等7项内容。
- 人为操作违规： 医护人员在家长明确询问疫苗种类时，未核对纸质接种证确认接种史，反而错误告知EV71疫苗需延期，还擅自涂改预约日期，违反“接种前必须核对信息、接种后不得随意修改记录”的操作规范。
- 监管培训缺失： 接种现场未执行双人核对制度，医护人员对疫苗接种程序的认知可能存在偏差，暴露基层医护专业培训不足的问题。
多打一针乙肝疫苗，到底会不会伤孩子？
乙肝疫苗属于灭活疫苗，抗原成分安全性较高。根据福建儿科专家意见，完成3针全程接种后，绝大多数婴幼儿已形成足够保护力，额外接种一针通常不会造成免疫损伤，一般无需特殊医学干预。
- 常见一过性反应： 部分婴儿可能出现接种部位红肿、低热、短暂烦躁等轻微症状，通常1-2天可自行缓解。
- 需立即就医的异常信号： 若婴儿出现持续高热（＞39℃）、呕吐、皮疹、呼吸困难或精神萎靡等症状，需马上就医，排查是否为过敏反应或罕见免疫异常。
- 长期影响说明： 目前无证据表明超程接种会引发慢性健康问题，但反复注射可能增加局部硬结或过敏反应概率，需密切观察孩子后续发育情况。
家长必看！3步守住疫苗接种安全底线
所有儿童家长均可参照以下步骤，主动监督疫苗接种流程：
- 接种前： 务必携带纸质接种证，主动核对既往接种记录与当前计划接种的疫苗种类；若对医护建议存疑，可要求查看疫苗说明书或接种记录原件。
- 接种中： 确认医护人员执行“三查七对”流程，核对疫苗名称、剂量、接种部位等信息；同时观察疫苗包装是否完好，批号是否与记录一致。
- 接种后： 保留接种凭证复印件，在现场留观30分钟，排查急性过敏反应；若发现记录异常（如日期涂改、疫苗种类错误），立即向接种单位提出质疑并要求更正。
除了家长监督，医院还要做这3件事防错
为避免类似事件重演，医疗机构需从多方面优化流程：
- 双重核查机制： 建立电子系统与纸质记录的双重核查制度，对超程接种设置系统预警提示，杜绝仅依赖单一信息源的情况。
- 强化规范培训： 定期开展“三查七对一验证”操作规范培训，要求接种人员必须核对纸质接种证后方可注射，提升专业认知水平。
- 透明责任追溯： 明确接种流程各环节责任人，推行“接种前家长确认签字”制度，将核对过程透明化；建立接种错误快速响应机制，24小时内启动调查并告知家属。
主动核对接种信息，筑牢儿童疫苗接种安全防线。
