治疗乙肝病毒要做到“四必须”

慢性乙型肝炎尚无法治愈，但通过安全有效的抗病毒治疗，多数情况下乙肝病毒可获得持久的控制，因而病情得到改善，疾病进展可被有效延缓。中山大学附属第三医院崇雨田教授指出，抗病毒治疗须注意4 个问题才能少走弯路：要强调合适的适应症；并非什么抗病毒药都合适，也并非只管吃药，要选好药并进行全程监测（验血、B超）；要有长期治疗的准备；切莫擅自停药，否则可能导致复发。

目前慢性乙肝抗病毒药物主要有两大类：抗病毒治疗药物包括干扰素类和口服核苷（酸）类似物药物。目前已应用于临床的核苷（酸）类似物药物有5种，我国已有恩替卡韦，拉米夫定，阿德福韦酯和替比夫定四种药物。这些药物都需要长期使用，但长期用药可能伴随病毒耐药、药物副反应等风险。2011年一项慢性乙肝患者生活质量调查结果显示：76.28%的患者表示担心发生耐药，认为耐药是抗病毒治疗带来的负担。而逾六成受调查乙肝患者担心长期抗病毒药物带来的副反应。崇雨田教授认为，因为抗病毒治疗是一个长期的过程，如果要获得高质量的效果，我们必须管理这个过程，也就是说我们不但要关注长期治疗的疗效，还必须关注在长期治疗过程中可能出现的疗效耐药、安全性等影响治疗疗程的问题。高质量的抗病毒治疗方案要满足长期抗病毒疗效好，耐药率低、安全，而且能有效预防疾病进展这四个要求。

要求一：必须自始至终把病毒指标降到最低。

乙肝病毒持续复制是慢性乙肝进展的核心原因，因此控制病毒是乙肝抗病毒治疗中需要管理的重中之重。中国《慢性乙型肝炎防治指南》（以下简称“指南”）提出的治疗总体目标，即最大限度地长期抑制HBV，这样才能够减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生。

崇雨田教授指出，从一开始并贯穿全程的控制好乙肝病毒，而且不让它抬头，是有效控制疾病进展的关键。包括欧美、日本和中国在内的乙肝防治指南都主张在治疗一开始就要迅速并强效地把乙肝病毒控制到尽可能低的数量，因而都推荐使用恩替卡韦等强效抗病毒治疗药物。另外，贯穿全程地强效降病毒也有助于耐药预防。

要求二：必须自始至终把耐药风险降到最低。

长期的抗病毒治疗可能带来耐药危险。耐药就是乙肝病毒对药物产生耐受。耐药不仅可导致疾病进展，还会加大后续治疗的难度，增加长期治疗的经济负担。崇雨田教授认为长期乙肝抗病毒治疗必须有效管理耐药问题、降低耐药的发生，而管理耐药的最佳策略是要预防耐药。预防耐药的一个关键就是在治疗一开始选择强效低耐药药物。最新美国和欧洲的乙肝防治指南也都强调抗病毒治疗要首选强效低耐药药物。

2006年在中国上市原研强效低耐药药物（博路定）恩替卡韦片六年的临床研究数据显示，初治患者接受恩替卡韦片治疗6年后，累计耐药发生率仅1.2%。

在实际治疗过程中，不少患者在初次治疗选药时，往往仅从药物价格的角度来选择抗病毒治疗药物，因而没有选择强效低耐药的药物。有数据显示，中国目前逾八成的乙肝患者都在使用低效高耐药的药物治疗，而在其它国家和地区，如日本、韩国、美国、欧洲，高达七成以上的乙肝患者都在使用强效低耐药的药物治疗。

崇雨田教授指出，“等到耐药发生时再采取挽救措施，即使换成强效低耐药的抗病毒药物也会大大影响药物的疗效；而且处理不当，有可能导致多重耐药；耐药检测和调整治疗方案都意味额外的费用，这是得不偿失的。”

要求三：必须自始至终将副作用风险降到最低。

慢性乙肝抗病毒药物的副作用风险，是抗病毒治疗长期管理中的一个“暗礁”。核苷（酸）类药物总体安全性和耐受性良好，但在临床应用中确有少见、罕见严重不良反应的发生，需引起重视。崇雨田教授建议，口服核苷类药物需要长期使用，因此医生和患者应该考虑在临床上应用时间长、而且安全行经过大量国内外临床研究证实的药物。

一项全球最大规模关于口服抗病毒药物10年安全性观察研究在中国入组了5333位患者，在中国的四年研究数据显示，无论是俗称的“大三阳”还是“小三阳”慢性乙肝患者，强效低耐药药物不但疗效高于其它低效或高耐药药物，而且耐药率低，安全性好。

要求四：必须自始至终把肝硬化和肝癌等严重肝脏疾病的发生率降到最低。

慢性乙肝最大的危害是其导致的肝硬化和肝癌等严重肝病。在我国每年近28万人死于肝硬化、肝癌等肝脏相关疾病。崇雨田教授指出，乙肝抗病毒治疗的最终目标不是清除病毒，也不只是控制好病毒，让肝脏功能正常，而是要预防肝硬化和肝癌。

崇雨田教授认为，高质量的抗病毒治疗药物可以长期有效控制住病毒，从而避免因慢性乙型肝炎而发展为肝硬化和肝癌。

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