血液病/恶性肿瘤侵袭性真菌病第六版诊疗指南发布

侵袭性真菌病（invasive fungal disease， IFD）在人类疾病中并不罕见。近年来随着血液恶性肿瘤、造血干细胞移植患者数目的增多，侵袭性真菌病发病率不断增高，严重影响患者长期生存。为规范侵袭性真菌病临床诊断和治疗原则，9月5日，2020中国《血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则（第六次修订版）》指南发布会在深圳举行，众专家针对侵袭性真菌病的预防和治疗提出了专业的解读。

侵袭性真菌病第六版诊疗指南发布

免疫力低下患者是侵袭性真菌病的高危人群

侵袭性真菌病是指真菌侵入人体，在组织、器官或血液中生长、繁殖，并导致炎症反应及组织损伤的一种感染性疾病。北京大学人民医院血液病研究所副主任医师孙于谦教授介绍，真菌是广泛存在于自然界的一种生物，大部分时间和人类和平共处，只有在免疫力低下的情况，一部分真菌侵入人体组织、血液后生长繁殖，引起组织损害、器官功能障碍以及炎症反应。临床中，由于恶性肿瘤患者需要接受化疗或造血干细胞移植，免疫能力差，发生侵袭性真菌病的概率更高。一旦出现侵袭性真菌病，如若得不到及时有效的治疗，预后极差。

“侵袭性真菌病有多可怕？血液系统恶性肿瘤的重要死亡原因之一。国内多中心研究数据显示，我国患者接受化疗因并发症死亡人数仅1.5%，确诊和临床诊断侵袭性真菌病患者病死率达11.7%；造血干细胞移植出现各种并发症总死亡率为15%，移植后侵袭性真菌感染相关病死率为30%。”上海交通大学医学院附属瑞金医院血液科主任医师胡炯教授说。

侵袭性真菌感染不仅病死率高，而且需要花费大量的医疗费用，给患者以及家庭带来巨大的经济负担和心理压力。然而，此病的前期诊断较为困难。北京大学人民医院血液病研究所所长，国家血液系统疾病临床医学研究中心主任黄晓军教授指出，侵袭性真菌感染临床表现并无特异性，最大的困难是寻找病原菌，所以早期预防和规范化治疗尤为重要。

黄晓军教授

吴德沛教授

根据患者高危因素采取合适治疗方案

黄晓军教授提及，侵袭性真菌病更强调的是一体化全程管理，主要方法有预防治疗、经验治疗和诊断驱动治疗等，以降低其发生率和死亡率。在不同科室，因为侵袭性真菌感染患者的基础病不同，致病菌种种类不同，临床特点不同，所以治疗原则也不尽相同，应依据不同患者的特点进行差异化治疗。

一般来说，对于具有侵袭性真菌病高危因素的患者，如：异基因造血干细胞移植患者、急性白血病初次诱导或挽救化疗患者、预计中性粒细胞减少持续>10d患者、伴有严重中性粒细胞缺乏或接受抗胸腺球蛋白（ATG）治疗或造血干细胞移植的重症再生障碍性贫血患者，出现感染症状前应预先应用抗真菌药物进行预防。多采用的抗真菌药物包括泊沙康唑、氟康唑、伊曲康唑等。尤其是在造血干细胞移植领域，预防药物显著降低了侵袭性真菌病的发生，同时提高患者的生存率。

“但目前难点在于，真正能做到确诊的侵袭性真菌病的病人比例并不高，稍不小心，就存在过度治疗的风险。”孙于谦表示，针对还达不到确诊级别的患者，指南上明确表示可以经验治疗以持续粒细胞缺乏发热且广谱抗菌药物治疗4～7d无效作为启动治疗的主要标准，推荐用于侵袭性真菌病高危患者或者诊断驱动治疗，在患者无临床感染症状或出现广谱抗菌药物治疗无效的持续性粒细胞缺乏发热，合并侵袭性真菌病临床影像学标志（肺部影像学检查提示侵袭性真菌病相关影像学改变）和微生物学标志（如GM/G试验阳性），且尚未达到确诊或临床诊断侵袭性真菌病时给予的抗真菌治疗。

除了侵袭性真菌病，巨细胞病毒感染也是异基因造血干细胞移植患者常见的并发症。“巨细胞病毒通常保持无活性或潜伏在体内一生，当免疫力低下时，病毒有机会重新激活，可导致终末器官损伤，包括胃肠道疾病，肺炎或视网膜炎，增加移植失败和死亡风险。”胡炯教授说。

吴德沛教授曾表示，巨细胞病毒感染目前在国内缺乏预防性药物，希望有更安全有效、价格更亲民的药物在临床运用，预防在移植过程中激活巨细胞病毒。

第六版指南具有中国特色，更注重实用性和引领性

“近年来，血液肿瘤领域出现了很多新治疗手段，靶向治疗的广泛应用增加了发生侵袭性真菌病的风险。同时侵袭性真菌病诊断方法累积了更多的临床研究数据，这些方面对侵袭性真菌病的高危人群、流行病学以及诊治策略都带来了一些变化，需要及时更新。另外，体外药敏试验和治疗性药物浓度也在此版指南中有所体现。”

中华医学会血液学分会主任委员，苏州大学附属第一医院血液科主任吴德沛教授介绍，《血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则（草案） 》自2005年首次发布后，曾先后进行了五次修订，此次最新指南是随着临床实际的变化而变化，针对流行病学、诊断、治疗等方面均做出了修订，更加注重实用性和引领性。

黄晓军教授指出，第六版的修订实际上是为了跟上时代的变化，在原有的基础上延续，和国际标准等同。指南的意义重大，首先，规范诊疗行为可使普通医生的诊疗水平达到一定的同质化，对推动我国医生侵袭性真菌病诊疗水平的提高发挥了重要作用；其次，根据中国血液病患者的研究数据对内容做了修订，形成具有中国特点的指南，不仅为临床医生和研究者提供了一种以公共语言对话的机制，便于研究和推广，也有利于我国医生在世界上的交流。

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