30岁青壮年重症肺炎危及生命罗湖医院ICU联合多学科运用ECMO起死回生

2017-12-04 11:25:57 家庭医生在线

最近，深圳大学附属第三医院（罗湖医院）ICU联合多个学科团队紧密合作，成功应用体外膜肺氧合（ECMO）技术，让一名患重症肺炎、呼吸衰竭的生命垂危患者重获新生。患者已于日前康复出院，这是深圳大学附属第三医院（罗湖医院）首例应用ECMO技术并取得成功。

体外膜肺氧合技术（英文简称ECMO，中文译为叶克膜）是目前世界上最先进的体外生命支持技术之一，是现代化医院综合性实力的体现，它代表一间医院，甚至一个地区的危重症急救综合实力和水平，是某些可逆的心肺功能衰竭患者的最后希望，被誉为急危重症患者的“救命稻草”。

ECMO是国内最先进的危重症抢救用的体外人工心肺系统，将血液从体内引到体外，经膜肺氧合再用泵将血液回输入体内，可进行心肺支持。ECMO是目前最新的针对严重心肺功能衰竭时的核心支持手段，治疗期间，心脏或肺将得到充分休息、全身氧供和氧耗处在相对平衡状态，为心功能或肺功能的恢复赢得宝贵时间。

起病初期，和感冒相似

这是一位30岁的男性，风华正茂，家庭幸福，是整个家庭的顶梁柱，如果这顶梁柱一旦倒塌了，无疑会给整个家庭造成重大的影响，甚至毁了整个家庭。

据患者陈述，在2017年9月4日，他受凉后出现了鼻塞、流鼻涕，并有咳嗽、发烧症状，体温超过39℃，以为是普通感冒，在社区卫生站开了一些“感冒药”吃，吃药后体温虽有下降，但反复升高。9月9日至深圳大学附属第三医院（罗湖医院）急诊科就诊，拍了胸部X光片，当时肺部看起来还算清晰，急诊科遂以“发热查因”收住呼吸内科。

呼吸内科给予积极的抗感染治疗，当时不排除流感病毒感染，同时予“达菲”（一种抗流感病毒药物）治疗。但患者病情不但没有好转，反而变本加厉，逐渐加重，在9月14日出现了心慌胸闷、呼吸困难症状，维持生命的血氧只有不到90%，完善的肺CT检查提示右肺已经超过一半变白，此时诊断非常明确：重症肺炎、呼吸衰竭。而患者病情在短短几天内进展速度之快，已容不得片刻停留，拯救生命刻不容缓！征得家属同意后，医护人员迅速安排患者转入了重症医学科（ICU）进行救治。

病情进展，转ICU抢救

当晚在重症医学科，学科带头人彭绵主任带领的医护救治团队立即投入了紧张有序的抢救，气管插管、上呼吸机、肺复张、持续肾脏替代治疗（CRRT）、积极抗感染、保护脏器功能…。。。

每天，ICU人床边分分秒秒的守护已成为常态。面对着一条年轻的生命，大家已经没有下班的概念，满脑子里想的都是感染是否控制、肺部渗出是否变少、氧供是否优化、氧耗是否减少，镇静镇痛如何实施、呼吸参数如何调节、液体如何控制、脏器如何保护？此时的胸部X光片已提示：两肺“白肺”，肺炎的侵袭仍在疯狂快速的进展。按照如此凶猛的病情进展速度，患者随时面临死亡的可能。

患者双肺“白肺”

年轻的生命容不得半点延迟，学科带头人彭绵主任立即组织多学科专家进行讨论，各学科专家一致认为：该患者具有实施体外膜肺氧合（ECMO）治疗的适应症，若不采取ECMO治疗来进行心肺功能支持，死亡将不可避免。

但ECMO是个复杂的有创性技术，非常强调团队紧密通力合作，该技术实施难度高、并发症多、潜在危险大，它是通过在人体的血管内放置两个粗的管子将人体内血液引出，再回输到体内。若一不小心，或者一个简单的失误，都可能会致命，所以必须要向患者家属交待实施ECMO的风险性。经过与患者家属充分的沟通后，家属同意给患者实施ECMO治疗，并表示积极配合。

多学科合作，连夜上ECMO

在9月19日晚上，由罗湖医院麻醉科翟宇佳主任连夜给患者进行ECMO置管，于19：30完成ECMO置管， 20：09 ECMO开始正式转动运行，由专门的体外循环师张莉莉全程监护ECMO运行，同时下调呼吸机机械通气、持续肾脏替代治疗（CRRT），进行呼吸功能支持、清除炎性介质及精细的容量管理。

ECMO开机运行后，把暗红色的血液从患者体内牵引出来，经过膜肺氧合以后，转变成鲜红色的富含氧气的血液，再次回输到患者体内，这就是“活”的希望！此时，在场所有医护人员的心终稍可安定了。

ECMO置管

一波未平，一波却又起

然而，就在仿佛看到一丝希望时，患者病情却出现了新的变化：当晚从患者胃管抽出暗红色胃内容物，查潜血提示阳性，复查血红蛋白浓度较前明显下降，这无疑是出现了胃出血；此外，后来患者的鼻腔、口腔也出现了大量血凝块，考虑存在鼻腔和口腔出血。

ECMO治疗需进行肝素抗凝，以保证ECMO治疗的顺利进行，但患者此时却出现了胃出血、鼻腔出血和口腔出血。若停止抗凝治疗，势必影响ECMO治疗的顺利进行，功亏一篑；但若继续进行抗凝治疗，可能会加重胃出血、鼻腔出血和口腔出血，同样会危及生命。治疗上矛盾重重，医务人员每一个治疗方案都像是在走钢丝，稍有不慎，满盘皆输。

为此，ICU医护人员针对ECMO抗凝进行精密连续的监测及剂量调整，请消化内科余细球主任行胃镜检查，果然发现患者胃部存在出血，通过胃镜下止血联合药物止血；同时请口腔科及耳鼻喉科会诊，进行鼻腔及口腔的止血治疗，并在输血科邓超干主任的大力支持下，第一时间输注充足的血制品：红细胞、新鲜血浆及血小板。

孙喜琢院长、张天峰副院长高度重视，几次到ICU查房并交代：这么年轻的生命，医院必须组织抢救小组，倾尽全力抢救。医务科赵树鹏主任亲任抢救小组组长，每天亲自指挥多学科大主任联合诊治：急诊危重部彭强主任、麻醉科翟宇佳主任、胸外科凌庆主任、输血科邓超干主任、肾内科刘恩波主任、王碧飞主任、心内科裴晓阳主任、马英主任、呼吸科杨礼腾主任、消化内科余细球主任、胸外科施丛敏主任、血液科龚辉主任、康复科肖湘主任、营养科张慧主任、药学部曹伟灵主任、微生物室韦治宏组长。经过各学科的联合救治，患者的病情终见起色，医护人员紧绷的心终于可以稍作放松。

患者行ECMO治疗

基因检测，确定病原菌

ECMO治疗在这个千钧一发的悬崖边上，阻挡了死亡的前进脚步，使患者暂时安全了，可到底是什么病原菌使一个原本年轻体健患者的肺炎进展如此迅速凶猛？这个问题始终困惑着ICU每位医护人员。

自患者转入ICU的第一天起，就已经把考虑到的可能病原菌都查遍了，包括反复查痰培养、血培养、尿培养、大便培养，还有肺炎支原体、肺炎衣原体、结核分枝杆菌、登革热病毒、流感病毒、巨细胞病毒、EB病毒、嗜肺军团菌、Q热立克次体、HIV、自身免疫性抗体等等，但这些检查无一例外均是阴性。

不明病原菌重症肺炎，这是一个多么可怕的名词。无论是2003年的非典，还是后来暴发的禽流感，均是类似的“白肺”表现。而该患者在完善了这么多检查后，却依然查不出具体病原菌。

对于这个不明病原菌重症肺炎的病例，医院领导高度重视，每天均组织院内多学科专家进行讨论分析，制定下一步诊疗方案，并行纤维支气管镜下肺泡灌洗，将肺泡灌洗液行进一步的感染病原基因检测，两天后基因检测结果回报：患者感染的是腺病毒！腺病毒肺炎多见于儿童，成人少见，像该患者的重症病例更是少之又少。

面对这样罕见的重症病例，ICU与多学科专家进行热烈的讨论，为患者制定了精密的治疗方案，ICU医护团队和体外循环治疗师，牺牲休息时间，不分昼夜的守候在患者的床旁，密切观察并记录患者的每一项情况变化，循环维护、精确抗凝、感染防治、镇静镇痛、营养支持、液体管理、管路维护、酸碱代谢平衡，每一个治疗环节都在精心调控之中。

多学科讨论

难关重重，病情一波三折

功夫不负有心人，患者的治疗终于有了起色，肺部渗出逐渐减少，“白肺”褪去了不少。但路漫漫其修远兮，ECMO的上机运行只是个开始，后面还有重重难关需要跨越，是否能够成功跨越，依然是个未知数，包括：ECMO什么时候撤离？呼吸机什么时候撤离？气管插管能否成功拔除？是否需要气管切开？后期是否合并其他病原菌感染？

难关一：什么时候撤离ECMO？

从9月19日晚上ECMO正式转动运行，经过ICU医护及多学科团队12天的日夜精心守护，直到9月30日，患者平安度过了一道道并发症的难关，氧合功能日趋好转，终于成功撤离了ECMO。

生命的守护神：体外循环师张莉莉

难关二：什么时候撤离呼吸机及拔除气管插管？

患者在9月14日由呼吸内科转入ICU抢救，当天就进行了气管插管呼吸机辅助呼吸，在成功撤离ECMO后，考虑到患者病情危重，机械通气时间长，有气管切开的指征，经过与患者家属充分的沟通后，遂在10月11日给患者行气管切开术。

然而在气管切开术后，患者并未能够很快的撤离呼吸机。经ICU救治团队的讨论分析，该患者经过之前重症肺炎的打击，基础肺功能极差，呼吸肌力量较弱，而且营养状态不佳，即使肺部感染得到有效控制，也可能面临长期需要呼吸机支持的结局。

根据患者的特殊情况，ICU联合营养科、康复科制定个体化的营养方案及康复治疗方案，在感染控制早期介入，同时增强营养摄入、主动做肢体功能的康复锻炼，帮助患者建立了极大的信心，随着肌力逐渐的增强也增进了患者的食欲，使机体进入良性循环，如此经过近两周的锻炼，患者终于在10月23日顺利撤离呼吸机，10月31日成功拔除气管切开导管，封堵气管切口。

患者下床康复锻炼

难关三：后期是否合并其他病原菌感染？

患者早期是腺病毒重症肺炎，经过积极的救治后，患者腺病毒肺炎已逐渐得到控制，肺部渗出逐渐减少，“白肺”褪去了不少。然而一波未平，一波又起：在10月3日凌晨5时患者再次出现高热、寒颤，体温高达39℃，后来的痰培养发现屎肠球菌，予针对性积极抗感染治疗后，把这波感染控制住了；在10月7日，患者再度出现高热，体温最高39.2℃，痰培养发现近平滑酵母菌，予抗真菌治疗后，也把这波感染控制住了；后来的痰培养又相继出现其他病原菌感染，包括阴沟肠杆菌、鲍曼不动杆菌等，这些大部分都是多重耐药菌，对大部分药物均已产生耐药，但在ICU救治团队制定的精准治疗方案下，均得到了很好的控制。

救治成功，患者康复出院

从9月14日患者转入ICU开始救治，到11月3日病情稳定顺利转出ICU，11月27日从呼吸科完全康复出院，一共经历了78天。在这78天里，罗湖医院多个学科的共同努力、ICU医护团队不分昼夜的床边守护，到呼吸科的康复治疗，终于把患者从死神手里成功拉回来。一起站在病床边关注病情的细微改变，这是ICU最艰苦，也是最日常的工作状态，危重的病人，向来要靠自己的眼睛监视着一丝一毫的变化，再先进的仪器也代替不了。