汤建平：诊断第一步 需进一步了解患者病史

为提高复杂疑难风湿免疫病诊治水平，加强学术交流，南方医科大学珠江医院风湿免疫科拟举办珠江疑难风湿免疫病会诊大会。会议邀请了北京大学人民医院张学武教授、北京积水潭医院伍沪生教授、上海长海医院赵东宝教授、上海市同济医院汤建平教授、广东省人民医院张晓教授、中山大学附属第一医院许韩师教授等国内知名风湿免疫学专家，分别针对不同病例，就诊断与鉴别、完善检查以及优化治疗方案等方面的问题，进行现场主诊。家庭医生在线对本次义诊活动做全程跟踪报道。

上海同济医院风湿免疫科主任医师 汤建平副教授

案例：

患者是一位74岁的梁婆婆，10余年前感冒后出现反复咳嗽、咯痰，多次因咳喘加重就诊当地医院。2012年初因着凉出现发热，伴有气促、呼吸困难，活动后症状明显加重，夜间不能平卧睡眠，等对症治疗后，发热症状缓解，但出现持续性咳嗽及进展性呼吸困难。

2012年1月4日入住我院心血管内科，并接受了一系列检查，因考虑患者可能存在结缔组织病，转风湿免疫科治疗。治疗后，症状好转后出院。曾于2012年3月再次住院复查，症状及炎症指标均好转。再次出院后门诊随访数次后失于随访，自行服用抗结核药（具体停药及减量时间不详）。

2016年初患者再次心内科住院复查，除肺部炎症状及抗核抗体阳性外无特殊发现。

进一步了解患者病史

上海同济医院风湿免疫科主任医师汤建平副教授现场为该病人进行简单的问诊和检查，并对该病例进行详细的分析。“第一步，我们应进一步了解患者的病史——有无双手、双足遇冷变白、变紫的表现；有无肢体酸痛、乏力，双手不能上举，下蹲后不能起立情况；有无口腔外阴溃疡，皮肤血管炎皮疹等等。”

汤建平副教授表示，待完成了第一步的问诊后，第二步通过一系列的检查结果进行分析——通过胸部CT检查图像，判断肺部炎症影像学为纤维网络样，还是结节状、团片状、毛玻璃样；通过血气分析Pa02、Pac02，以及Sa02；通过支气管肺泡灌洗液BALF分析细胞学、免疫学、病原学等。

需进一步检查 方可准确判定

根据一系列的检查结果、分析后，得出对患者的诊断。“患者在临床上表现出慢性咳嗽咳痰，发热，持续肺部炎症，在检查中发现，在痰中找到抗酸杆菌，气管镜检查刷检或支气管灌洗中查找出结核分枝杆菌等，都能助于判断患者出现结核感染。”

汤建平副教授表示，此外，患者的发热 、多浆膜腔积液的临床表现，以及24h尿蛋白大屿0.5g，ANA颗粒型阳性的检查结果显示，患者有可能属于系统性红斑狼疮。但患者并不具备该疾病的典型特征——关节痛、皮肤血管炎、口腔溃疡、光敏感、脱发等。因此仍需接受进一步的检查方可判断。

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