江苏医改：把九成患者留在县域内治疗

开展分级诊疗是医疗卫生工作重心下移、医疗卫生资源下沉的重要举措。目前，江苏基层诊疗人次已占诊疗总数的60%，86%的新农合住院病人在县域内治疗、最高的县达97%。

国家卫生计生委主任李斌在今年两会期间接受采访时表示：“江苏医改搞得很好，啃了公立医院改革等硬骨头。”同时，第三方调查显示，患者和医务人员对江苏医改的综合满意度分别达到92%和95%。那么，“硬骨头”是如何啃下的？九成基层患者选择在家门口治疗，江苏如何做到的？

在基层卫生院享受三甲医院诊断服务

江苏省镇江市世业镇卫生院远程会诊中心，袁润智医生将一位患者拍摄的胸片，连同自己的初步诊断，通过数据传输发送到镇江市第一人民医院。大约20分钟后，诊断意见便反馈回来。“通过远程会诊，请市人民医院的读片专家来把关，既可以保证诊断的准确性，又可以帮助我提升读片水平。”袁润智说。

在随后走访镇江市第一人民医院时，记者见到了这间给世业镇卫生院回传诊断意见的影像中心，一面墙上悬挂着一排影像诊断报告单，每叠报告单上方用贴纸表明其归属地：“辛丰”、“八桥”、“黎明”等社区卫生服务中心。

镇江市第一人民医院是江苏医改试点医院，也是江苏两大医疗集团之一，康复医疗集团的龙头医院，由其牵头建立的影像中心和病理中心，为全市多家医院提供读片服务。其中，影像中心为集团社区卫生服务中心及乡镇卫生院13个基层医疗机构，出具免费诊断报告30000余例次；病理中心为近60个基层医疗机构提供免费病理诊断50000余例次。

据了解，江苏省把信息化建设作为医改的重要内容和支撑，13个设区市及绝大多数县（市）建成信息平台基本架构，省、市、县、乡、村五级信息系统基本实现联通。镇江市卫计委副主任孔汉良表示，信息化平台把医疗集团和辖市人民医院的资源优势利用起来，建立了远程影像、心电、病理、检验中心，做到病理、检验及影像的集中检查和阅片管理，在“节约”医疗资源的同时，也让患者“少跑腿”，在家门口看上“专家门诊”。

由于基层检查和医院诊断可互相实时传输，如果患者病情在基层卫生院无法得到解决，需要上转大医院救治，其病情资料会显示在数据系统，到大医院无需再做一遍检查，也无需打印报告。当患者病情稳定，下转至基层卫生院时，卫生院医生也能通过数据系统了解患者之前的诊疗措施，便于制定适合的治疗方案。

江苏省卫生计生委主任、江苏省医改办主任王咏红介绍，为让优质资源得以下沉，在城市，以三级医院为龙头，建立医疗联合体、医疗集团；在农村以县医院为龙头，推进县乡村医疗服务一体化；集团内实行发展规划、资源管理、财务管理、人事管理、绩效考核“五统一”，充分发挥集成效应。目前，江苏省已建立医联体177个，力争到2017年所有公立医院与城乡基层医疗机构全部进入医联体。

“坐堂医生”变为“健康管家”

“今天冒着高温做了一下午的家庭医生随访工作，累的浑身像散了架，走访了10个家庭，为70多人测血压，30多人血糖，询问他们的服药情况，耐心回答他们提出的问题，给出具体的服药指导意见，提醒注意事项。回到家还要把今天的随访记录录入电脑，虽然累了点，但是我心里还是充满了一种为社区居民服务带来的成就感。”家庭医生李鹏在“医生手记”里如是写道。

李鹏所在的淮安市淮阴区王营社区卫生服务中心，在2012年建立了家庭医生制度，目前团队已有当初的5个增加到10个，团队成员从25人增至119人，成员也在原来的全科医生、社区护士、公卫医师基础上增加了中医师、康复治疗师及影像、检验、药剂等人员，服务内容也由基本医疗和基本公共卫生服务拓展到临终关怀等特需服务。

淮阴区刘老庄中心卫生院采取以村卫生室为签约服务主体，乡村医生为签约服务第一责任人的签约模式，签约项目涵盖高血压、糖尿病、残疾人、恶性肿瘤、脑血管疾病、孕产妇等重点人群。村医主要承担基础性工作，如定期上门访视、测血压、测血糖，孕产妇、新生儿的健康随访，健康档案的动态管理；团队医生和护士则承担重点人群高血压、糖尿病、恶性肿瘤晚期、卧床不起患者的用药调整、导尿、置胃管、换药、褥疮护理等，并对这些问题进行上门服务，对有就诊需求的指导就诊，协助转诊。

淮安市的做法在江苏省并不是个例，为加快建立分级诊疗制度，江苏省推行签约服务个性化，让乡村医生和家庭医生当好群众健康守门人，镇江、苏州、盐城等都在推行签约服务个性化方面取得群众认可。

例如镇江市世业镇卫生院，院长胡小忠介绍，卫生院为镇居民建立了健康档案，包括高血压、糖尿病等慢病的综合管理，每1-2个月进行一次随访；居民以“圩”为单位建立健康管理小组（约20人）定期进行自我健康管理活动，卫生院会定期派健康指导员进行健康宣教。

江苏省卫生计生委主任、江苏省医改办主任王咏红这样评价江苏的家庭医生服务：“变‘坐堂医生’为‘健康管家’，建立起持续稳定的‘一对一’服务契约关系，打通服务群众‘最后一公里’，实现服务群众‘零距离’，当好社区居民健康‘守门人’。”据悉，江苏省80%的社区卫生服务中心开展家庭医生服务，截至目前，全省城乡签约服务覆盖542万户，1466万人，个性化签约率15.1%。

政府支出增加 个人支出下降

基层建设的成就离不开财政投入支持。据悉，2014-2016年，江苏省级财政资金集中投向基层，分别安排基层卫生补助资金64亿元、80.28亿元，91亿元，分别占总数的93.31%、93.58%、94.68%，省财政对村卫生室的定额补助标准从每年1万元提高到每年1.5万元。到2017年，江苏省各级财政卫生投入达到1000亿元左右。

政府卫生支出不断增加，个人卫生支出却不断下降。从2010年到2015年，政府卫生支出连续5年增幅超过20%；居民个人卫生支出占卫生总费用比重从2010年的32.88%下降到2014年的28.88%，为近20年最低水平。

还有一个数字在上涨，就是基层医生的收入。王咏红介绍，江苏省开展公立医院薪酬制度改革试点，将绩效工资总量上调到基准线的180%—190%，对高层次人才聚集的单位再适当提高；对综合绩效评价优秀的单位，次年可增加6%-10%的绩效工资总量；公立医院自主确定绩效工资的具体项目构成及分配办法，重点向临床一线、关键岗位、业务骨干、风险度高和贡献突出的医务人员倾斜。

编制管理和人事薪酬制度的创新调动了医务人员积极性。淮阴区区长朱晓波介绍，目前，大多数基层临床一线人员年收入8万10万元，业务骨干年收入在15万20万元。让业务骨干收入高于科室主任，科室主任收入高于院长，让员工觉得钻研业务有奔头。医改后，已有8位调到市区的医生主动“回流”到乡镇。

据悉，江苏省所有基层机构均配有合格的全科医生、其中90%以上有两名，全省注册全科医学专业的医师超过2.4万人，提前实现国家明确的每万常住人口拥有3名全科医生的目标。