上海推进社区卫生服务综合改革 家庭医生上门

“以前看病配药都去大医院，最近的乘公交来回也要一个钟头。”“这药大医院卖253元，有点贵。”诊室里，老人黄新有走进来坐下时，有点气喘。

朱美玲医生在电脑上按下“延伸处方”键为黄老伯开了药。因为记者采访，朱医生热情地招呼几位进门的患者先到邻桌同事处开药。他们却都摇摇手：“没关系，我还是等你！”

这里，没有手术室、实验台，但全科全方位的服务却没少。这里，没有花大价钱才请得起的私人医生，但值得信赖的家庭医生却总被患者“粘着不放”。这里，是全国最早开展社区卫生服务综合改革的上海。近20年间，上海不断引导着居民就医向基层门诊流转。

分级诊疗：与社区医院和市、区医院组合签约，看病实惠又方便

“从家慢慢走到这里只要10分钟，省时省力多了！”黄新有今年83岁，这不，又来闵行区江川社区卫生服务中心的全科门诊第四诊室看病了。

他的医保卡上有一张写着“上海市居民健康卡”的黄色标签。一刷卡，各种健康指标和就医信息就在电脑里跳出来。朱美玲翻看老人在大医院开的处方，边拉家常边询问：“最近胃口好吗？血压多少？天很热，一定要当心！”

黄老伯用的这款药不在社区卫生服务中心配备的基本药物范围内。这类只有上级医院才有开处方权的药，会由国药或上药集团统一配送。不过，黄老伯第二天就能从卫生中心药房取到。如果腿脚不便，还有人代取上门送药。

“这个药在卫生中心买只要225元，加上看病诊疗费减免，相比大医院每瓶药能便宜50元。”黄老伯自己算了算账。此前，他的老伴5年多卧病，申请了家庭病床。根据病情，朱美玲每月1—2次上门诊治配药。出诊费每次30元，主要由医保支付，个人承担20%，其中一半还能报销。

“有次摔跤，打个电话，她马上就到了，我心里就不慌了！如果病情变了，她还能直接预约大医院专家，不用起大早排队。”因为和卫生中心签约了服务，常来看病也熟悉，黄老伯不仅知道朱美玲的电话，还加了微信。

得了实惠又方便，黄老伯看病不出社区有着落，这源于“1+1+1”分级诊疗模式的实施：以家庭医生为基础，每位居民与一家社区卫生服务中心+一家区级医院+一家市级医院组合签约。这一创新是2016年上海市在深化社区卫生服务综合改革中启动的。截至7月底，首批65家试点社区“1+1+1”签约居民在组合内就诊率近80%，其中在签约社区就诊率超60%。

管理慢病：服务细致，社区医院首诊患者不断增加

“都是我的老病人！”朱美玲有些无奈，也很自豪。

80岁的刘阿婆想配的药不在延伸处方内，朱美玲推荐另一种药。看出老人有点犹豫，她笑着劝说：“成分效果是一样的。”老人也笑：“你人好，熟悉我的毛病，我就信你！”拿了处方，老人又念叨腿脚没力，走到这儿吃力。朱美玲告诉她，可以到居委会办个居家养老：享受社区志愿者日常照护，家庭医生团队也会定期关注，费用医保报销，个人只付10%。

朱美玲从医20多年，从专科医生变成全科医生，是高华社区2000多名居民的签约家庭医生，管着13张家庭病床。除了在卫生中心坐诊，她每周还有一天在高华第二居委会家庭医生工作室看病、代居民取药，其余时间巡视家庭病床，为行动不便的老年慢病患者上门服务。

提醒60岁以上老人每年参加免费体检、各类癌症早期筛查，做好高血压、糖尿病、心脑血管疾病等老年人常见病、慢性病的健康管理，精神病、残疾人士、孕产妇等特殊人群的访视……关注慢病等公共卫生服务成为卫生中心依托家庭医生的主打项目：每项的完成数量、质量和满意度，都由第三方评估。

通过居民日常言行发现异常，早早查出癌症，医生被视为救命恩人；在需要时，医生帮患者预约大医院专家、获得床位，换来一连串谢谢……在以老年病、慢性病患者为主的社区卫生中心，人情味慢慢多了。医患双方眼里不再只有“病”，不像传统大医院诊室里总穿梭着拥挤的人潮。

“累是累点，人蛮开心！”朱美玲说。开心，缘于信任，也因为收入提高、职业前景看好。朱美玲的电脑和手机都装着家庭医生工作平台APP。卫生中心对家庭医生实行年度预算管理，完成工作量能获得多少收入一目了然。为了吸引好医生留在基层，上海加大财政投入，把各种医疗服务换算成标化工作量，多劳多得；增加业务培训，在职称评定上自成体系。朱美玲去年收入提高了30%以上，还评上了副主任医师，成了全科医生规范培训点的带教老师。

好医生、好制度带来人情“粘性”，首诊和日常看病不出社区的患者正不断增加。2015年，上海所有社区卫生服务中心承担8450多万人次诊疗任务，超过全市门急诊总量的1/3，接近全市三级医院诊疗总量，同时每天还承担着2万余张家庭病床的医疗服务。

上下联动：公立医院数据共享，鼓励社区首诊、医疗组合内转诊

朝着分级诊疗迈出重要一步，“1+1+1”模式就是要鼓励百姓社区首诊、在医疗组合内转诊；减少就医盲目随意性，让百姓获益；改变就医秩序混乱、稀缺高端专科医疗资源在常见病上大量浪费等局面。据悉，第二批121家社区卫生服务中心签约试点工作已启动，将覆盖上海全市77%的社区。

“让患者在社区卫生服务中心就有获得感，只有给家庭医生拿资源、建平台，分级诊疗、基层首诊才能落实。”主持这轮社区卫生服务综合改革的上海市副市长翁铁慧说。

这里的“资源”除了延伸处方外，卫生中心的家庭医生还可以开“长处方”，让慢病患者少跑医院；所有三甲医院都拿出50%的专家号源，供家庭医生优先为病人预约；一床难求的知名医院，家庭医生也有绿色通道，让有需求的病人顺利转诊。

这里的“平台”包括：不少辖区都建起统一的影像诊断中心、检验中心，或成立医疗联合体，由大医院专家把关，提供相同质量的服务，居民在家门口就能拍片化验。比如，江川社区卫生服务中心背后，就有复旦大学附属华山医院闵行医联体的联动保障。下一步，医保费用也会成为家庭医生把关的范围。

大数据时代，上海还在全国率先实现市、区公立医疗卫生机构互联互通和数据共享。市级数据中心已集聚近100亿条诊疗数据，并以平均每天1800多万条的速度增加，健康大数据为社区卫生服务综合改革提供强大支撑。在基层，江川社区卫生服务中心主任蒋良华手机里，有一个上海市社会卫生综合改革管理云平台。里面可以实时看到闵行区各社区乃至全市各区居民总签约人数、就诊次数、就诊和转诊流向、用药情况、医保费用、公共卫生服务专项执行进度和水平等数据。在全市，从上海市主要领导到卫计委、医保、财政等部门，都能随时点入基于电子病历的医院信息集成平台、基于全面预算管理的社区卫生管理平台、基于家庭医生制度的分级诊疗平台等了解实情，监管运行。各平台有分有合、顺畅联通。

今年7月，国家卫计委发布的卫计事业统计公报显示，2015年居民就医流向没有明显改善，基层门诊量比上年减少1.0个百分点。而上海，社区卫生服务中心有了“底气”，家庭医生有了资源和平台，才当得起百姓“健康守门人”。

在上海市市长杨雄看来，为整个医改“打地基”，马虎不得。社区卫生服务是医疗卫生服务体系的基础和核心，惟有强基层、坚持公益性质、打通上下左右、搭建科学完善新机制，才能拥有维护人民群众健康福祉的强大能力。