河南焦作：大病医保与精准扶贫结合 解决因病致贫难题

在全民医保的今天，即使有基本医保、大病保险，仍有部分人因为贫困看不起病。河南焦作市就此推出了困难群众大病补充保险，通过精准界定保障对象，推动大病补充保险与精准扶贫的有机结合，探索出一条解决困难群众因病致贫问题的新路子，让困难群众看病就医吃上“定心丸”。

三类人群为补充医疗保障对象

按照政策设计，基本医保、大病保险是“普惠制”，覆盖所有城乡居民；大病补充保险是“特惠制”，针对困难群众建立的补充医疗保障制度。这部分人群包括三类，即城乡最低生活保障对象，城市“三无”人员和农村五保供养对象，其他特殊困难人员。

据统计，焦作以上三类人员共有15.2万人。2014年，焦作市困难群众住院医疗的合规总费用在1万元以下的人数占87.9%，达不到大病保险1.5万元的起付线。15万困难群众产生了1.6亿元看病费用，负担沉重。

患者就医费用个人负担降到25%以下

在实践中，大病补充保险对于困难群众发挥着独特的保障作用。

焦作市卫计委主任、市医改办常务副主任宁继学算了这样一笔账：基本医保的实际报销比例约为50%，大病保险起付线为1.5万元，很多困难群众看病只能报销一半，剩下的达不到大病保险的起付线，即使大病保险能报销，也只能提高6个百分点。而有了大病补充保险，起付线为3000元，合规费用报销比例为75%左右，就将全段看病费用报销比例提高了10%～15%，个人负担就降到了25%以下。再加上补偿的民政医疗救助金，基本能保障困难群众看病就医问题。

这样一来，困难群众至少有了四层医疗保障网：基本医保—大病保险—大病补充保险—民政救助补偿。另据焦作市人民政府官方网站7月14日发布的《焦作市困难群众大病补充医疗保险政策解读》中称，截止目前，大病补充医疗保险制度已为该市825人次困难群众理赔100万元。

政府购买服务 控制医疗费用

引入商业保险公司承办，实现政府主导、商业运作，探索建立困难群众商业保险医疗救助机制，成为大病补充保险的基本思路。

按照以上思路，民政部门开列贫困群众名单，焦作市县财政筹资1020万元，向中国人民健康保险股份有限公司焦作中心支公司购买服务，为全市15万名城乡困难群众每人提供一份商业保险医疗救助。

保险公司按规定保本微利运营，盈亏平衡点为94%，结余部分纳入大病补充保险“累计盈余资金”管理，年度内理赔支出达到或超过94%，由焦作市卫计委组织相关部门和单位审核评估，确定政府和保险公司各自承担部分。

同时，为加强医疗费用控制，《焦作市困难群众大病补充医疗保险政策解读》中称，规定基层医疗卫生机构、二级医院、三级医院不列入医疗保险报销范围的医疗费用，分别不得超过医疗总费用的2.5%、10%、20%，超出部分由医疗机构自行承担。