小儿哮喘的预防和治疗

支气管哮喘是儿童最常见的慢性呼吸道疾病之一，而冬季又是哮喘的常见发作时节，当接触冷空气、尘螨、食物、霉菌、花粉、动物毛皮屑以及病毒等刺激因素时，可发生短暂性喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状。那么，哮喘到底是由什么原因引起的呢？我们应如何采取相应措施？为此，特邀山西省中西医结合医院儿科吴冬梅主任医师为大家答疑解惑。

专家说：小儿经常出现眼痒、鼻痒、打喷嚏、流清涕等症状可能是哮喘的先兆。

——问：您能简单介绍一下小儿哮喘这一疾病吗？它常见的发病年龄段、气候、以及多发地区？

答：支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞及气道上皮细胞等）和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症反应的持续存在导致气道反应性增高，当接触多种危险因素时，气道发生阻塞和气流受限，出现反复发作的哮喘、气促、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。过敏性哮喘是儿童过敏疾病之中困扰最多也最严重的一种，发作的症状为咳嗽、呼吸困难同时伴有喘息声，在清晨或夜间最常发生，也有一部分患者只表现为持续的慢性咳嗽。发病年龄80%在5岁以前，且有逐渐提前的趋势。男孩比女孩多，约为2：1。秋冬季是过敏性疾病好发的季节，在北方的多数城市由于空气污染、风沙、人口密集，导致接触过敏原的机会增多，使得过敏性哮喘逐年增加。夏季病情较为稳定。秋天因为夏季繁殖的细菌大量死亡，它的尸体正是最强的过敏原，所以秋天哮喘病人发作最为频繁。冬天和春天则因气候不稳定，上呼吸道感染多，也易引起哮喘。很多患儿在呼吸道感染恶化为哮喘前会出现一个警示，即夜咳增多，而且表现为繁咳，应引起重视。

——问：小儿哮喘是由什么原因引起的？哮喘发作有哪些常见诱因？

答：常见的原因主要有四方面：（1）感染：呼吸道感染，尤其是呼吸道病毒感染，是诱发儿童哮喘的主要原因。（2）过敏：儿童对螨的过敏比成人为多，而且多在晚上发作。对螨过敏引起哮喘的特点是病症出现早。引发哮喘的过敏原以粉尘排名第一。尤其是家庭中的灰尘，其次是细菌和蟑螂的分泌物（3）气候变化：对儿童很敏感，如突然变冷，受冷空气刺激或气压降低，常可诱发哮喘发作。故儿童哮喘发病以寒冷季节为多见，与呼吸道感染也有一定关系。（4）运动：儿童剧烈运动时，可引起哮喘发作。运动诱发哮喘发作，是由于短时间内从肺泡经气道呼出并损失了大量水分，在物理刺激下，许多细胞产生并释放出能使平滑肌收缩的介质，同时可能有神经传导参与作用，结果导致反射性的支气管痉挛而发生哮喘。（5）其他因素：非致病菌（甲型链球菌、奈瑟氏球菌）、真菌、牛奶、禽蛋、花粉、棉絮、蚕丝、兽毛、羽毛、飞蛾、疟原虫及情绪改变（如大哭大笑、紧张恐惧等），均可引起部分儿童哮喘发病。

——问：哮喘发作有哪些症状？我们可以发现哪些发作的先兆？紧急情况下我们可以采取哪些措施？

答：患儿受到变应原、冷空气或其他诱因的刺激时，往往首先表现为上呼吸道过敏的症状，如眼痒、鼻痒、打喷嚏、流清涕等，由于婴幼儿对痒的表达困难，往往仅表现为揉眼、搓鼻等。进一步的表现为上腭痒、咽痒、干咳和呛咳。这些症状通常在哮喘发作前可持续数小时或数天。小儿哮喘的起病或急或缓，婴幼儿哮喘的发病前，往往有1～2日的上呼吸道感染，小儿哮喘的症状与一般支气管炎类似。年长儿起病比较急，且多在夜间，可能与夜间气候变化、室内积存较多的变应原如螨及屋尘等以及血内肾上腺素在夜间分泌减少有关。小儿哮喘的症状发作大多经几小时至一日后逐渐平复。特别严重的哮喘患者，起病一开始即呈危重型哮喘，或持续较长时间，甚至数日，称哮喘持续状态。突然发作的喘息为儿童哮喘的主要特征，发作时患儿烦躁不安，出现呼吸频度加快、呼吸困难，以呼气困难为著，往往不能平卧，坐位时耸肩屈背，呈端坐样呼吸困难。有时小儿哮喘的症状有高调喘鸣音可传至窒外。婴幼儿可表现为张口呼吸、鼻翼扇动。哮喘患儿面色苍白、鼻翼扇动、口唇、指甲紫绀，甚至冷汗淋淳，面容惊恐不安，往往显示危重状态，应予积极处理。查体可见三凹征、心率加快、双肺有哮鸣音。进一步加重可出现心力衰竭的表现如颈静脉怒张、浮肿、肺底中、小水泡音、肝脏肿大。慢性哮喘患儿可见肺气肿体征，如桶状胸、胸部叩诊呈鼓音等。

专家说：小儿哮喘病的治疗应以吸入方法为首选。

——问：小儿哮喘的诊断是否有规律可循？需要进行哪些检查？诊断时应抓住哪些关键点？

答：全面而详细的询问哮喘患儿的现病史、特应性疾病病史、家族过敏史，结合临床症状、肺功能和气道反应性测定等综合进行判断，从而依次确定哮喘的诊断、哮喘的严重程度、哮喘的类型。诊断标准：（1）反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上、下呼吸道感染、运动有关；（2）发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；（3）支气管舒张剂有显著疗效；（4）除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽；（5）对于症状不典型的患儿，同时在肺部闻及哮鸣音者，可酌情采用以下任何1项支气管舒张试验协助诊断，若阳性可诊断为哮喘；①速效β2受体激动剂雾化溶液或气雾剂吸入；②以0.1%肾上腺素0.01ml/kg皮下注射（最大不超过0.3ml/次）。在进行以上任何1种试验后的15~30分钟内，如果喘息明显缓解，哮鸣音明显减少者为阳性。5岁以上患儿若有条件可在治疗前后测呼气峰流速（PEF）或第1秒用力呼气容积（FEV1），治疗后上升≥15%者为阳性。如果肺部未闻及哮鸣音，且FEV1>75%者，可做支气管激发试验或运动试验，若阳性可诊断为哮喘。

——问：小儿哮喘的急性期与慢性期分别有什么样的治疗方法？对于季节性哮喘应如何鉴别，其治疗需长期进行吗？

答：急性期：以控制发作、缓解症状为主要目的，包括镇静、吸氧； 平喘、祛痰；抗过敏；避免接触致敏源； 抗生素应用 。慢性期：以预防发作、保持稳定为长期目标，包括抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑、避免触发因素、做好自我管理。1、鼓励患儿坚持每日定时测量PEF（最大呼气流速值）、监测病情变化、记录哮喘日记。2、注意有无哮喘发作先兆，如咳嗽、气促、胸闷等，一旦出现应及时用药以减轻哮喘发作症状。3、病情缓解后应继续吸入最低的有效维持量的糖皮质激素，轻度哮喘需要至少6个月，中重度哮喘需要1~3年或更长。4、根据患儿具体情况，包括了解诱因和以往发作规律，与患儿及家长共同研究，提出并采取一切必要的切实可行的预防措施，包括避免接触过敏原（变应原）、防止哮喘发作、保持病情长期控制和稳定。

——问：在家里我们应如何护理？家庭用药有什么要注意的地方？以您的经验来看家长在进行家庭护理时存在哪些误区？

答：儿童正处于智能、身体、免疫、心理等不断生长发育的过程，具有不断发育、不断完善的动态特点，尤其是在免疫学和病理生理学等方面。因此儿童哮喘有其特殊性，与成人哮喘有许多不同之处。切记“哮喘病的治疗应以吸入方法为首选”以及“吸入糖皮质激素是预防哮喘病发作的基本措施”。有些家长和孩子在病情基本得到缓解或控制后，因担心激素的副作用而不咨询医师即自行停药或减量，导致病情反复或迁延不愈，是哮喘不易治疗的重要原因之一。家庭与医务人员的密切合作是控制哮喘的有效措施，一定要提高对治疗的依从性。在家庭做好生活管理非常重要，包括日常饮食、衣着、睡眠、活动等。加强身体锻炼，增强机体的抵抗力。冬季锻炼能提高呼吸道粘膜对冷空气的适应能力。合理调节室温，预防感冒，冬季室内温度不宜过高，否则与室外温差大，易患感冒。夏天，不宜贪凉，使用空调温度要适中，否则外出易患"热伤风"诱发支气管炎发作。流感流行季节，尽量少到人群中去。大量出汗不要突然脱衣，以防受凉，注意随季节改变增减衣服。

专家说：哮喘治疗原则必须遵循系统化、规范化、足疗程、个体化。

——问：很多家长对于小孩使用激素治疗存在疑虑，常用的激素类药物有哪些？如何正确规范使用？

答：吸入疗法是目前哮喘治疗的最好方法，吸入的药物可以较高浓度直接到达病变部位，因此起效迅速，所用药物剂量较小，即使有极少量药物进入血液循环，也可在肝脏迅速灭活，全身不良反应极轻，故应大力提倡。吸入方法因年龄而异，应训练指导患儿正确掌握吸入技术，以确保疗效。常用的激素有二丙酸倍氯米松（BDP）、布地奈德（BUD）以及丙酸氟替卡松（FP）等，4岁以下：采用有活瓣的带面罩的储雾罐（spacer）吸入压力定量气雾剂（pMDl），或用气流量≥6L/min的氧气或压缩空气（空气压缩泵）作动力，通过雾化器吸入溶液，不宜用超声雾化。4-6岁： 除应用雾化溶液吸入外，可采用有活瓣的储雾罐辅助吸入pMDI，部分患儿可用干粉吸入器。6岁以上： 可应用涡流式吸入（tuberhaler）、准纳器（diskus）及旋转式吸入器（spinhaler）吸入干粉剂。有的患儿虽然已能使用pMDI，但常有技术错误，应用pMDI时指导正确的吸入方法十分重要；也可用有活瓣的储雾罐吸入DMDI。

——问：哮喘能完全治愈吗？通过相应的治疗能拿到什么目的？治疗因遵循哪些原则？

答：儿童正处于智能、身体、免疫、心理等不断生长发育的过程，具有不断发育、不断完善的动态特点，尤其是在免疫学和病理生理学等方面。因此儿童哮喘有其特殊性，与成人哮喘有许多不同之处，积极地进行防治可以达到临床治愈，也可以防止儿童哮喘发展成为具有气道重塑的严重哮喘。治疗必须系统、规范、足疗程、个体化，不随意减量或停药，避免各种诱因，减少反复和复发。

——问：我们在日常生活中应如何避免小儿哮喘的发生，对于哮喘患儿又应如何避免哮喘急性发作呢？

答：临床缓解期的处理为了巩固疗效，维持患儿病情长期稳定，提高其生活质量，应加强临床缓解期的处理。1、鼓励患儿坚持每日定时测量PEF、监测病情变化、记录哮喘日记。2、注意有无哮喘发作先兆，如咳嗽、气促、胸闷等，一旦出现应及时用药以减轻哮喘发作症状。3、病情缓解后应继续吸入最低的有效维持量的糖皮质激素，轻度哮喘需要至少6个月，中重度哮喘需要1～3年或更长。4、根据患儿具体情况，包括了解诱因和以往发作规律，与患儿及家长共同研究，提出并采取一切必要的切实可行的预防措施，包括避免接触过敏原（变应原）、防止哮喘发作、保持病情长期控制和稳定。

专家提醒：家长要注意观察哮喘患儿日常反应，正确处理突发状况，多了解与哮喘有关的疾病的知识。